Tema central: A questão aborda o tratamento de primeira linha para adenocarcinoma gástrico metastático, HER2-negativo e com expressão de PD-L1, cenário relevante para o oncologista clínico moderno.

Justificativa da alternativa correta (B): O paciente descrito possui ECOG 1, sem comorbidades, com tumor pMMR, MSS, HER2-negativo e PD-L1 de 15%. Nessa situação, as diretrizes da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC, 2023) e resultados do CheckMate 649 orientam preferencialmente a associação de quimioterapia baseada em fluoropirimidina + oxaliplatina com o inibidor de checkpoint imune nivolumabe, sempre que a expressão de PD-L1 for significativa (CPS ≥5%). Estudos robustos mostram maior sobrevida global e livre de progressão para essa combinação:

“A adição do nivolumabe à quimioterapia contendo fluoropirimidina e platina tornou-se padrão para pacientes com câncer gástrico avançado, HER2-negativo e CPS ≥5.” (CheckMate 649)

Análise das alternativas incorretas:

A) Fluoropirimidina e Oxaliplatina: Embora seja o regime básico da quimioterapia para adenocarcinoma gástrico metastático, em pacientes com expressão de PD-L1 ≥5, a omissão da imunoterapia reduz a sobrevida, não sendo a escolha preferencial nos dias atuais de acordo com as diretrizes atuais.

C) Fluoropirimidina, Oxaliplatina e Pembrolizumabe: O pembrolizumabe foi testado em outros cenários e ensaios clínicos (como KEYNOTE-062), mas não se estabeleceu como padrão de primeira linha combinada à quimioterapia para pacientes CPS ≥5, HER2-negativos, diferente do nivolumabe que já é recomendado nas diretrizes SBOC/ESMO e apoiado pelo CheckMate 649.

D) Nivolumabe e Ipilimumabe: Combinação de dois imunoterápicos sem quimioterapia; não é indicada em primeira linha para adenocarcinoma gástrico metastático. O uso dessa combinação está em investigação, mas não aprovado como tratamento padrão pela falta de benefício comprovado frente à quimioterapia combinada.

Estratégia para provas: Observe termos como HER2-negativo e PD-L1 ≥5% como critérios para inclusão de imunoterapia. Pegadinhas comuns incluem confundir anti-HER2 (para tumores HER2-positivos) ou imunoterapia isolada como padrão de primeira linha.

Resumo: O tratamento preferencial é quimioterapia combinada a nivolumabe para esse perfil, alinhando a prática com as normas da SBOC e evidência dos grandes ensaios de fase III.

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A primeira linha preferencial para o caso descrito é a alternativa B - Fluoropirimidina, Oxaliplatina e Nivolumabe. Isso se deve ao fato de que o paciente apresenta adenocarcinoma gástrico metastático para fígado e ossos e a avaliação molecular revelou-se tumor pMMR, MSS, HER- 2 negativo e com expressão de PDL1 de 15%. O tratamento com quimioterapia é recomendado nesses casos, e o nivolumabe é um imunoterápico que age estimulando o sistema imunológico do paciente a combater as células cancerígenas. Além disso, a combinação com a fluoropirimidina e oxaliplatina tem sido utilizada como tratamento de primeira linha para pacientes com câncer gástrico metastático.