Tema central: Terapia adjuvante em carcinoma de células renais (CCR) de alto risco

O caso descreve um paciente com carcinoma de células renais (CCR) subtipo células claras, estadio III, grau III de Fuhrman, pT3 pN1 cM0 e sem comorbidades, no cenário pós-nefrectomia total, com excelente performance (ECOG 0). Esses fatores definem um perfil de alto risco de recorrência, que é o grupo central ao qual se destinam os estudos recentes de tratamento adjuvante.

Alternativa correta (D): Está indicado Pembrolizumabe adjuvante por 1 ano, independente da expressão de PDL1.

Esta conduta é sustentada pelo estudo KEYNOTE-564, que demonstrou benefício significativo em sobrevida livre de doença e sobrevida global para pacientes com CCR de alto risco tratados com pembrolizumabe após cirurgia. Importante: o benefício foi constatado independentemente da expressão de PD-L1, eliminando a necessidade de realização desse teste para indicação terapêutica.

Alternativas incorretas:

A) Nivolumabe + Ipilimumabe adjuvante: O uso combinado destes imunoterápicos é aprovado para doença metastática ou irressecável, não como adjuvância em CCR localizado, segundo diretrizes internacionais (NCCN, ESMO).

B) Nivolumabe adjuvante: Não existe indicação, baseada em estudos de fase III, para uso de nivolumabe como adjuvância isolada pós-nefrectomia em CCR, fora do contexto de recorrência ou doença avançada.

C) Pembrolizumabe adjuvante condicionado à expressão de PD-L1 ≥1%: Essa é uma pegadinha clássica: a eficácia do pembrolizumabe foi independente do status do PD-L1 no estudo pivotal (KEYNOTE-564, NEJM 2021), e as principais diretrizes não exigem este critério.

Dica para provas: Fique atento a condições não exigidas por diretrizes, como biomarcadores que não influenciam a indicação terapêutica. Preste atenção especial a detalhes do estágio tumoral (estadio III), subtipo histológico e performance (ECOG), que direcionam o tratamento correto. Segundo a NCCN 2024: “Pembrolizumab is recommended as adjuvant therapy for patients with high-risk clear cell RCC after nephrectomy, regardless of PD-L1 expression.”

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No caso do paciente N.B.V, a conduta mais indicada é o uso de Pembrolizumabe adjuvante por 1 ano, independente da expressão de PDL1, como indicado na alternativa D. Isso se deve ao fato do paciente ter sido submetido a nefrectomia total devido a câncer de rim localizado, subtipo células claras, e apresentar um estágio avançado da doença. O Pembrolizumabe é um medicamento que age no sistema imunológico do paciente, ajudando-o a reconhecer e combater as células cancerígenas que possam ter sobrado após a cirurgia. Além disso, estudos recentes mostraram que o uso de Pembrolizumabe adjuvante após a cirurgia pode melhorar significativamente a sobrevida livre de recorrência em pacientes com câncer renal avançado, como é o caso deste paciente.