Um homem de 62 anos com história prévia de tabagismo, hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2 procurou atendimento devido à angina aos moderados esforços. Ele possui eletrocardiograma sem alterações isquêmicas, ecocardiograma transtorácico com fração de ejeção de 48% sem alterações segmentares, cintilografia com isquemia em 9% e angiotomografia de coronárias com presença de placa mista em terço proximal de artéria descendente anterior com estenose de 60% e escore de cálcio de 630. Além de iniciar tratamento com estatina de alta potência, iECA e AAS, qual é a melhor conduta nesse caso?

Question

A

Otimizar tratamento com antianginosos e reavaliar em 3 meses.

B

Indicar cirurgia de revascularização do miocárdio.

C

Indicar revascularização percutânea imediata sem avaliação complementar com FFR/iFR.

D

Associar clopidogrel 75 mg/d e manter paciente em tratamento clínico.

E

Coronariografia com FFR/iFR para decisão terapêutica.

Incorreta. Gabarito oficial da banca:

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Alternativa [A] Otimizar tratamento com antianginosos e reavaliar em 3 meses.  Gabarito: AFundamento decisivo: Na síndrome coronariana crônica estável, a presença de angina aos moderados esforços, lesão intermediária de 60% em DA proximal, isquemia não extensa (9%) e ausência de tratamento antianginoso previamente otimizado não impõe revascularização imediata; a conduta inicial correta é otimizar o tratamento clínico e reavaliar a resposta.Tema central: Angina estável crônicaAnálise das alternativasACertaA alternativa A está correta porque o quadro é de doença coronariana crônica estável, sem sinal de alto risco anatômico inequívoco, sem grande território isquêmico e sem demonstração de refratariedade após terapia antianginosa plena. A estenose de 60% em angiotomografia é uma lesão intermediária, que isoladamente não impõe angioplastia ou cirurgia. Como a principal lógica de revascularização nesse contexto é sintomas persistentes apesar de tratamento otimizado ou anatomia/risco mais graves, a melhor conduta inicial é completar a terapia clínica antianginosa e preventiva e reavaliar evolução.BErradaEstá errada porque não há descrição de anatomia que sustente cirurgia de revascularização: não foi mostrado tronco de coronária esquerda, doença multiarterial complexa nem outra configuração anatômica de maior gravidade. Também não houve falha de tratamento clínico prévio. Fatores de risco e escore de cálcio alto não substituem critério anatômico específico para indicar CRM.CErradaEstá errada porque uma lesão de 60% em DA proximal, vista em exame anatômico, é intermediária e não define por si só necessidade de angioplastia imediata. Além disso, o paciente está estável e ainda não teve tratamento antianginoso otimizado, então falta o principal critério clínico que costuma sustentar revascularização nesse cenário: persistência de sintomas apesar de terapia adequada.DErradaEstá errada porque associar clopidogrel ao AAS rotineiramente não é a melhor conduta em doença coronariana crônica estável sem SCA recente, stent recente ou outra indicação específica. Essa alternativa também falha em atacar o problema central do caso, que é a necessidade de otimização antianginosa antes de partir para outras estratégias.EErradaEstá errada como melhor próxima conduta porque, embora FFR/iFR possa ter utilidade na avaliação de lesão intermediária quando se planeja estratégia invasiva, a questão cobra a etapa inicial mais apropriada. Neste caso, o paciente estável ainda não recebeu terapia antianginosa otimizada, e isso vem antes da coronariografia invasiva para decisão terapêutica.Pegadinha da questãoA banca explora a tendência de transformar três achados chamativos — DA proximal, estenose de 60% e escore de cálcio 630 — em indicação automática de intervenção. O erro é ignorar que se trata de lesão intermediária em paciente estável, com isquemia não extensa e sem tratamento antianginoso otimizado prévio.Dica para questões semelhantesEm angina estável, primeiro defina se há alto risco inequívoco ou refratariedade sintomática; sem isso, a base costuma ser tratamento clínico otimizado.Não use estenose de 50 a 70% em exame anatômico isolado como indicação automática de revascularização.Isquemia moderada e paciente ainda sem antianginoso otimizado favorecem conduta conservadora inicial.Escore de cálcio alto indica carga aterosclerótica, mas não decide sozinho por angioplastia ou cirurgia.

Um homem de 62 anos com história prévia de tabagismo, hipert...

Gabarito comentado

Gabarito: A

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