Tema central: fisiopatologia da ascite refratária na cirrose avançada. Quando o paciente não responde ao diurético máximo, o problema predominante deixa de ser apenas a hipertensão portal e passa a ser a vasodilatação arterial esplâncnica, que reduz o volume arterial efetivo e piora a perfusão renal.

Alternativa correta (C): produção excessiva de óxido nítrico e outras substâncias vasodilatadoras leva à vasodilatação esplâncnica, diminuindo o volume arterial efetivo. Isso acarreta hipoperfusão renal e intensa ativação neuro-hormonal (SRAA, sistema simpático e vasopressina), com retenção de sódio/água. Nesse estágio, há baixa resposta aos diuréticos por queda do fluxo e da filtração glomerular e pela retenção hormônio-mediada. Esse é o cerne da “hipótese da vasodilatação arterial” descrita em diretrizes EASL/AASLD e no Harrison’s.

Por que as demais estão incorretas?

A) “Hipertensão portal leve” não condiz com refratariedade. Em cirrose avançada, a hipertensão portal é marcante; o aumento do fluxo linfático hepático é compensatório e insuficiente para explicar falha a diuréticos. Não é o mecanismo predominante da não resposta.

B) Ativação do SRAA ocorre e é importante, porém é consequência da vasodilatação arterial e da queda do volume arterial efetivo. Se fosse o mecanismo primário isolado, a espironolactona (que antagoniza aldosterona) tenderia a ter alguma eficácia; na refratariedade, a vasodilatação é que domina.

D) “Hipotensão por disfunção ventricular esquerda” não é o padrão da cirrose, que costuma cursar com alto débito e vasodilatação. Cirrhotic cardiomyopathy pode existir, mas não é o mecanismo típico que torna a ascite refratária.

Estratégia de prova: identifique as palavras-chave “cirrose avançada + ascite refratária”. Pense no conceito de vasodilatação arterial esplâncnica e “volume arterial efetivo baixo”. Evite a pegadinha de marcar apenas SRAA (mecanismo secundário).

Condutas ligadas à fisiopatologia: quando refratária, prioriza-se paracentese de grande volume com albumina (6–8 g/L), considerar TIPS e avaliação para transplante; vasoconstritores sistêmicos (ex.: midodrina) podem ser úteis em casos selecionados. Baseado em EASL 2018/2021, AASLD 2021, UpToDate e Harrison’s.

Gabarito: C

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