Tema central: prevenção de atonia uterina e hemorragia pós-parto (HPP) em partos gemelares, nos quais há sobredistensão uterina e maior risco de falha contrátil.

Fisiopatologia resumida: a sobredistensão reduz o encurtamento eficaz das fibras miometriais, prejudicando a hemostasia por “ligadura viva” dos vasos placentários — resultando em atonia e HPP.

Gabarito: Alternativa A — I, II e III.

Por que está correta:

I) Monitorar sangramento e contratilidade: avaliação seriada do volume de perda, tônus uterino (palpação do fundo) e sinais vitais permite detectar precocemente HPP. Recomendado em pacientes de alto risco (gestação múltipla). Referências: OMS 2018; ACOG PB 183; Ministério da Saúde-Brasil.

II) Manter ocitocina por pelo menos 4 horas: em alto risco de atonia, manter infusão (ex.: 10–40 UI em 500–1000 mL) por 2–4 h ou até tônus adequado reduz HPP. Em gemelares, “≥4 h” é conduta segura e frequentemente adotada. Referências: ACOG 2017; FIGO 2022; MS-Brasil.

III) Disponibilizar outras uterotônicas: ter à mão metilergometrina/ergonovina (evitar em hipertensas), misoprostol (600–800 mcg VO/SL/retal em prevenção/adiuvância) e carboprost (contraindicado em asma) é parte do pacote de segurança. Referências: OMS; FIGO; UpToDate.

Estratégia de prova: identifique “gemelar/sobredistensão” como alto risco de atonia. Nessas situações, pense em: monitorização intensiva + ocitocina contínua + prontidão com uterotônicos de segunda linha.

Análise das alternativas:

B (I e II): incompleta, pois omite a necessidade de prontidão terapêutica com outras drogas, essencial em alto risco.

C (II e III): falha ao excluir a monitorização, que é a principal medida para diagnóstico precoce de HPP.

D (III): isolada, não contempla nem a profilaxia com ocitocina nem o monitoramento, pilares da prevenção.

E (II): reduzir HPP não depende apenas da infusão; sem vigilância e sem drogas de resgate, aumenta o risco de atraso no manejo.

Dicas práticas: após a dequitação em gemelares: massageie o útero, mantenha ocitocina em infusão por ≥4 h, reavalie tônus e perdas a cada 15–30 min inicialmente, e tenha uterotônicos de segunda linha e material para manejo de HPP disponíveis.

Referências: OMS (Recommendations on Uterotonics, 2018); ACOG Practice Bulletin 183 (Postpartum Hemorrhage); FIGO 2022 PPH bundle; Ministério da Saúde do Brasil – Atenção ao Parto e Nascimento.

Resposta final: Alternativa A.

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