Tema central: O enunciado aborda nefropatia membranosa, forma prevalente de síndrome nefrótica no adulto. O foco é a estratificação de risco de progressão para insuficiência renal e a escolha terapêutica imunossupressora quando há insucesso com conduta conservadora.

Análise clínica: O paciente mostrou manutenção da proteinúria nefrótica (>3,5g/24h) e piora da albumina sérica (de 3,1 para 2,4 g/dl) após 6 meses de IECA. Apesar da filtração glomerular normal, esse perfil indica alto risco de perda progressiva da função renal, conforme critérios das principais diretrizes (KDIGO, UpToDate e Manuais MSD).

Alternativa correta: A) Risco alto, iniciar rituximabe

Segundo o Manual MSD (versão Profissionais), "imunossupressores devem ser considerados para pacientes com nefropatia membranosa sintomática e para aqueles com maior risco de doença progressiva". O rituximabe é atualmente preferido, especialmente se persistir proteinúria relevante após 6 meses de antiproteinúricos. Estudos recentes (p. ex., New England J Med, 2021) reforçam sua eficácia e perfil de segurança, particularmente para essa população.

Alternativas incorretas:

B) Risco moderado, iniciar rituximabe: O risco é alto, pela persistência de proteinúria nefrótica; classificar como moderado é erro conceitual.

C) Risco moderado, iniciar inibidor de calcineurina + glicocorticoide: Novamente, a classificação de risco está incorreta. Além disso, IECA já foi tentado; inibidor de calcineurina é alternativa, mas não primeira escolha nesse contexto.

D) Risco muito alto, iniciar ciclofosfamida + glicocorticoide: Risco "muito alto" só se justificaria com rápida perda da função renal, que não ocorreu. Regimes com ciclofosfamida são opções, mas devido ao perfil de efeitos adversos, rituximabe é preferido.

Dica de prova: Atenção para termos como persistência de proteinúria nefrótica e queda de albumina após tratamento conservador: indicam alto risco! Não confunda "manutenção da função renal" com "baixo risco" se proteinúria permanece elevada.

Resumo das diretrizes: “Nos pacientes com nefropatia membranosa idiopática, proteinúria significativa e risco alto, recomenda-se iniciar imunossupressão, preferencialmente rituximabe.” (Manuais MSD, UpToDate, KDIGO Guideline 2021).

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A alternativa correta é a alternativa A - Risco alto, iniciar rituximabe. A nefropatia membranosa é uma glomerulopatia que pode evoluir para insuficiência renal crônica. A proteinúria é um marcador importante para avaliar a progressão da doença renal e a diminuição da albumina sérica indica um aumento da proteinúria. A terapia com inibidores da enzima conversora de angiotensina (como o captopril) é recomendada como tratamento inicial, mas se a proteinúria persiste ou aumenta, o próximo passo seria considerar terapias imunossupressoras, como o rituximabe, para retardar a progressão da doença renal. Portanto, o risco de perda da função renal é alto e o tratamento indicado é iniciar rituximabe. As outras alternativas seriam consideradas se o paciente apresentasse piora da função renal e se a proteinúria aumentasse ainda mais.