Uma mulher de 38 anos desenvolve DRESS grave (exantema macul...
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Ano: 2026
Banca:
FUNDATEC
Órgão:
GHC-RS
Prova:
FUNDATEC - 2026 - GHC-RS - Médico (Alergia e Imunologia) |
Q3950275
Medicina
Uma mulher de 38 anos desenvolve DRESS grave (exantema maculopapular
generalizado, eosinofilia de 1.800/µL, hepatite com transaminases 4x o limite superior e linfocitose
com linfoblastos circulantes) após 3 semanas de tratamento com fenitoína para epilepsia
pós-traumática. Após resolução com corticoides e retirada da droga, inicia piperacilina/tazobactama
para infecção urinária complicada 4 semanas depois, evoluindo com exantema eritrodérmico, febre e
agranulocitose no dia 7 de terapia. Testes in vitro (LTT) positivos para fenitoína, piperacilina e
tazobactama; testes cutâneos negativos para betalactâmicos relacionados. Análise imunológica revela
T-células CD4+ CD25dim PD-1+ CD38+ persistentes na circulação após 6 meses. Considerando o
conceito de MDH como síndrome de hiperresponsividade T-cell persistente mediada por p-i,
distinguindo de reações flare-up ou reatividade cruzada, e evidências de dupla sensibilização em
combinações fixas (30–40% em LTT), qual é o mecanismo imunológico primário que explica a dupla
reação à piperacilina/tazobactama no contexto de MDH sequencial, integrando ausência de deficiência
regulatória T (Treg normal) e risco de evoluções graves como SJS/TEN em DHR subsequentes?
Gabarito comentado
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Gabarito: B
Fundamento decisivo: O ponto eliminatório é distinguir MDH sequencial de reatividade cruzada: após o DRESS por fenitoína, o caso mostra nova sensibilização T-mediada a fármacos não relacionados, com LTT positivo para piperacilina e tazobactama e testes cutâneos negativos para betalactâmicos relacionados, o que favorece hiperresponsividade T persistente mediada por p-i e afasta deficiência primária de Treg.
Tema central: MDH sequencial por p-i
Análise das alternativas
A
Errada
Está errada porque atribui o quadro a reatividade cruzada hapteno-dependente entre fenitoína e betalactâmicos, hipótese não sustentada aqui. O próprio enunciado pede distinguir MDH de reatividade cruzada, e a combinação de LTT positivo para os três fármacos com testes cutâneos negativos para betalactâmicos relacionados favorece sensibilizações independentes, não compartilhamento antigênico entre fenitoína e betalactâmicos. Também desloca o mecanismo para expansão policlonal CD8+ com agranulocitose por apoptose neutrofílica, o que não é o fundamento primário exigido pela questão.
B
Certa
A alternativa B é a correta porque traduz o mecanismo descrito na base: o DRESS inicial por fenitoína funciona como evento de forte ativação T, deixando um estado persistente de hiperresponsividade com fenótipo circulante compatível com ativação mantida, o que reduz o limiar para novas respostas p-i/TCR a piperacilina e tazobactama. Assim, a reação subsequente se explica por dupla sensibilização em contexto de MDH sequencial, sem reatividade cruzada estrutural entre fenitoína e betalactâmicos e sem depender de IgE, basófilos, autoanticorpos ou falha primária de Treg. A positividade do LTT para piperacilina e tazobactama sustenta sensibilização aos dois componentes da combinação fixa.
C
Errada
Está errada porque propõe deficiência funcional de Treg como mecanismo central, quando a base afirma que não há deficiência primária de Treg e que o fenótipo descrito aponta para ativação/hiperresponsividade T persistente. Também erra ao migrar para sensibilização hapteno-IgE à tazobactama, incompatível com o padrão de DRESS e de reação tardia grave T-mediada do caso. A proposta de metotrexato para prevenção de MDH distante não é sustentada pela base.
D
Errada
Está errada porque descreve mecanismo não imunológico por inibição de COX, modelo usado para intolerância a AINEs, que não explica DRESS, eritrodermia febril com agranulocitose nem LTT positivo para múltiplos fármacos. BAT, mastocitose e ativação basofílica também não correspondem ao mecanismo central do caso, que é hipersensibilidade tardia grave mediada por linfócitos T.
E
Errada
Está errada porque troca o mecanismo de MDH sequencial T-mediada por p-i por autoimunidade com mimetismo molecular e autoanticorpos anti-HLA, o que não é sustentado pela base. A menção a HLA-B*15:02 não prediz este evento subsequente com piperacilina/tazobactama. Além disso, dessensibilização rápida à piperacilina após SCAR/DRESS, neste contexto, é tecnicamente inadequada e potencialmente perigosa, porque o caso é de reação cutânea grave T-mediada e não de hipersensibilidade imediata em que protocolos usuais de reexposição seriam discutidos.
Pegadinha da questão
A banca tentou fazer o candidato confundir a segunda reação com reatividade cruzada entre drogas não relacionadas ou com mecanismo IgE/basofílico. O dado decisivo era reconhecer que, após DRESS, pode surgir MDH sequencial com hiperresponsividade T persistente mediada por p-i e dupla sensibilização independente, inclusive aos dois componentes de uma combinação fixa.
Dica para questões semelhantes
- Em SCAR/DRESS seguido de reação a outra droga não relacionada, pense primeiro em MDH sequencial por hiperresponsividade T persistente antes de assumir reatividade cruzada.
- LTT positivo para mais de um componente da combinação fixa favorece dupla sensibilização; teste cutâneo negativo para betalactâmicos relacionados enfraquece cruzamento amplo pelo núcleo betalactâmico.
- Se o quadro é tardio, grave e com achados sistêmicos, o mecanismo dominante é T-mediado; isso afasta IgE, BAT e pseudoalergia por COX como explicação principal.
- Marcadores como PD-1+/CD38+ persistentes servem aqui como apoio para ativação T prolongada, não para diagnosticar deficiência de Treg.
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