Um paciente de 42 anos com asma grave de início na idade adulta (aos 35 anos),
sem polipose nasal ou alergia perene comprovada, apresenta controle inadequado apesar de
glicocorticoide inalatório em alta dose associado a beta-agonista de ação prolongada e antagonista
muscarínico de ação prolongada (passo 5 GINA). Os biomarcadores incluem contagem de eosinófilos
no sangue periférico (BEC) de 220 células/µL, fração de óxido nítrico exalado (FeNO) de 35 ppb e IgE
total de 120 UI/mL. Não há histórico de aspergilose broncopulmonar alérgica ou granulomatose
eosinofílica com poliangeíte. Considerando os critérios para seleção de biológicos em asma grave não
dependente de glicocorticoides orais crônicos, integrando fenótipos inflamatórios tipo 2, evidências de
eficácia em subpopulações eosinofílicas e preferências por autoadministração, qual é o biológico inicial
mais apropriado?

Question

Um paciente de 42 anos com asma grave de início na idade adulta (aos 35 anos),
sem polipose nasal ou alergia perene comprovada, apresenta controle inadequado apesar de
glicocorticoide inalatório em alta dose associado a beta-agonista de ação prolongada e antagonista
muscarínico de ação prolongada (passo 5 GINA). Os biomarcadores incluem contagem de eosinófilos
no sangue periférico (BEC) de 220 células/µL, fração de óxido nítrico exalado (FeNO) de 35 ppb e IgE
total de 120 UI/mL. Não há histórico de aspergilose broncopulmonar alérgica ou granulomatose
eosinofílica com poliangeíte. Considerando os critérios para seleção de biológicos em asma grave não
dependente de glicocorticoides orais crônicos, integrando fenótipos inflamatórios tipo 2, evidências de
eficácia em subpopulações eosinofílicas e preferências por autoadministração, qual é o biológico inicial
mais apropriado? Alternativa A: Omalizumabe, pois o IgE total está dentro da faixa-alvo e pode modular respostas alérgicas mesmo
sem sensibilização perene comprovada.  Ou Alternativa B: Mepolizumabe, dado o BEC moderadamente elevado, com preferência por anti-IL-5 em fenótipos
eosinofílicos sem elevação marcada de FeNO. Ou Alternativa C: Dupilumabe, uma vez que o BEC entre 150-300 células/µL e FeNO ≥25 ppb indicam inflamação
tipo 2 mista, com evidência superior em redução de exacerbações nesse perfil.  Ou Alternativa D: Tezepelumabe, recomendado para fenótipos com BEC e FeNO baixos a moderados,
independentemente de vias tipo 2, priorizando pacientes sem eosinofilia proeminente.  Ou Alternativa E: Benralizumabe, preferível por sua ação em receptores IL-5 com depleção eosinofílica rápida,
especialmente em adultos com BEC acima de 150 células/µL e histórico de exacerbações.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [C] Dupilumabe, uma vez que o BEC entre 150-300 células/µL e FeNO ≥25 ppb indicam inflamação
tipo 2 mista, com evidência superior em redução de exacerbações nesse perfil.  Gabarito: CFundamento decisivo: Pelo GINA 2026, dupilumabe é opção em asma grave tipo 2 quando eosinófilos sanguíneos ≥150/µL e/ou FeNO ≥25 ppb; o paciente tem BEC 220/µL e FeNO 35 ppb, não depende de corticoide oral crônico e não há alergia perene comprovada para sustentar anti-IgE, o que torna o anti-IL4Rα a melhor escolha inicial entre as alternativas.Tema central: Biológico na asma graveAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque usa o valor de IgE total como se ele, isoladamente, definisse indicação de omalizumabe. Pela base, omalizumabe é direcionado para asma alérgica grave com sensibilização clinicamente relevante/documentada. O enunciado informa ausência de alergia perene comprovada, portanto falta o critério fenotípico central para anti-IgE. IgE de 120 UI/mL, sozinha, não sustenta essa escolha.BErradaEstá errada porque, embora mepolizumabe seja plausível em asma eosinofílica e o BEC de 220/µL permita considerá-lo, a justificativa da alternativa ignora o dado que pesa mais neste caso: FeNO de 35 ppb. Pela base e pelo GINA, FeNO ≥25 ppb favorece a via IL-4/IL-13 e sustenta melhor dupilumabe quando associado a eosinófilos ≥150/µL. Portanto, a presença de eosinofilia moderada não torna o anti-IL5 a melhor escolha inicial aqui.CCertaA alternativa C é a que melhor integra os biomarcadores apresentados com o fenótipo inflamatório do caso. Há inflamação tipo 2 documentada por eosinófilos de 220/µL e FeNO de 35 ppb. Pela diretriz GINA 2026, dupilumabe pode ser indicado quando eosinófilos são ≥150/µL ou FeNO ≥25 ppb, mesmo sem uso de corticoide oral de manutenção. Além disso, FeNO elevado reflete atividade das vias IL-4/IL-13, justamente o eixo bloqueado pelo anti-IL4Rα, o que reforça a adequação fenotípica dessa escolha. Como o enunciado também afasta alergia perene comprovada, não há base fenotípica sólida para priorizar anti-IgE.DErradaEstá errada porque descreve tezepelumabe como se fosse preferido especificamente em biomarcadores baixos a moderados e em ausência de eosinofilia proeminente. A base afirma explicitamente que esse não é o critério decisivo. Tezepelumabe pode ser usado independentemente de biomarcadores T2, mas, neste caso, já existem marcadores objetivos de inflamação tipo 2 com elegibilidade específica para dupilumabe, o que enfraquece a justificativa da alternativa.EErradaEstá errada porque benralizumabe também pode ser considerado na asma eosinofílica, mas a alternativa tenta torná-lo preferível apenas por BEC >150/µL e pela depleção eosinofílica rápida. Pela base, isso não supera o peso de um FeNO de 35 ppb associado a BEC de 220/µL, padrão que favorece mais coerentemente o bloqueio de IL-4/IL-13 com dupilumabe. Além disso, a eosinofilia não é alta e não há polipose nasal, o que reduz a força relativa da justificativa pró-anti-IL5R neste enunciado.Pegadinha da questãoA banca tenta induzir a escolha por um biomarcador isolado: IgE para omalizumabe ou eosinófilos para anti-IL5/anti-IL5R. O critério decisivo, porém, é integrar o fenótipo: ausência de alergia perene comprovada exclui a lógica do anti-IgE, e a combinação BEC 220/µL + FeNO 35 ppb favorece dupilumabe.Dica para questões semelhantesNa asma grave, não escolha biológico por um único marcador isolado; integre eosinófilos, FeNO e fenótipo clínico.Para anti-IgE, faixa de IgE não basta: é preciso asma alérgica com sensibilização relevante/documentada.Se houver eosinófilos ≥150/µL e FeNO ≥25 ppb, pense em elegibilidade para dupilumabe, especialmente quando o FeNO estiver elevado.Elegibilidade para vários biológicos não significa que todos sejam a melhor escolha inicial no caso descrito.

Um paciente de 42 anos com asma grave de início na idade ad...

Gabarito comentado

Gabarito: C

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