Um homem de 61 anos, hipertenso e diabético,
acompanhado pela equipe de Saúde da Família, refere
dispneia aos esforços moderados e fadiga progressiva há
cerca de quatro meses. Nega dor torácica, síncope ou internações recentes. Ao exame, apresenta pressão arterial
de 128/78 mmHg, frequência cardíaca de 76 bpm, sem estertores pulmonares ou edema periférico. Ecocardiograma
recente, solicitado pela APS, demonstra fração de ejeção
do ventrículo esquerdo de 35%, sem valvopatias significativas. O paciente encontra-se clinicamente estável, em
uso apenas de losartana em dose baixa. A conduta farmacológica inicial recomendada para esse paciente é:

Question

Um homem de 61 anos, hipertenso e diabético,
acompanhado pela equipe de Saúde da Família, refere
dispneia aos esforços moderados e fadiga progressiva há
cerca de quatro meses. Nega dor torácica, síncope ou internações recentes. Ao exame, apresenta pressão arterial
de 128/78 mmHg, frequência cardíaca de 76 bpm, sem estertores pulmonares ou edema periférico. Ecocardiograma
recente, solicitado pela APS, demonstra fração de ejeção
do ventrículo esquerdo de 35%, sem valvopatias significativas. O paciente encontra-se clinicamente estável, em
uso apenas de losartana em dose baixa. A conduta farmacológica inicial recomendada para esse paciente é: Alternativa A: Introduzir de forma progressiva terapia baseada
em quatro pilares: bloqueador do sistema renina-
-angiotensina (ou ARNI), betabloqueador, antagonista do receptor mineralocorticoide e inibidor de
SGLT2, conforme tolerância. Ou Alternativa B: Manter apenas bloqueador do sistema renina-
-angiotensina em monoterapia e reavaliar em seis
meses. Ou Alternativa C: Iniciar exclusivamente diurético de alça em dose
fixa, independentemente de congestão clínica. Ou Alternativa D: Encaminhar obrigatoriamente para internação
hospitalar, mesmo em estabilidade clínica.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [A] Introduzir de forma progressiva terapia baseada
em quatro pilares: bloqueador do sistema renina-
-angiotensina (ou ARNI), betabloqueador, antagonista do receptor mineralocorticoide e inibidor de
SGLT2, conforme tolerância. Gabarito: AFundamento decisivo: Na HFrEF/ICFER sintomática crônica, a diretriz 2022 AHA/ACC/HFSA recomenda terapia medicamentosa orientada por diretriz com 4 classes — bloqueio do sistema renina-angiotensina preferencialmente com ARNI ou ACEI/ARB, betabloqueador, antagonista mineralocorticoide e inibidor de SGLT2 — introduzidas progressivamente conforme tolerância; em paciente estável e sem congestão, isso define a alternativa correta e afasta monoterapia, diurético isolado e internação obrigatória.Tema central: ICFER estável ambulatorialAnálise das alternativasACertaA alternativa A está correta porque o enunciado mostra insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida: FEVE de 35% e sintomas crônicos de dispneia e fadiga há meses. O paciente está clinicamente estável, sem sinais de congestão ou descompensação, e usa apenas losartana em dose baixa, o que é insuficiente como tratamento basal. Nesse cenário, a conduta recomendada é iniciar de forma progressiva a terapia modificadora de prognóstico em quatro pilares — bloqueador do sistema renina-angiotensina preferencialmente ARNI ou ACEI/ARB, betabloqueador, antagonista do receptor mineralocorticoide e inibidor de SGLT2 — conforme tolerância.BErradaErrada porque monoterapia com bloqueador do sistema renina-angiotensina não corresponde ao tratamento basal recomendado para ICFER sintomática. O paciente já tem FEVE reduzida e sintomas há meses; manter apenas ARB e reavaliar em seis meses posterga betabloqueador, antagonista mineralocorticoide e inibidor de SGLT2, classes com benefício prognóstico na ICFER. Estabilidade clínica não justifica subtratamento.CErradaErrada porque diurético de alça tem papel de alívio de congestão, e o enunciado não mostra sobrecarga volêmica: não há estertores nem edema periférico. Além disso, diurético isolado não substitui terapia modificadora de prognóstico na ICFER. Prescrevê-lo em dose fixa independentemente de congestão contraria o uso fisiopatologicamente indicado e pode ser inadequado nesse cenário.DErradaErrada porque não há critério de internação obrigatória. O paciente está hemodinamicamente estável, sem dor torácica, síncope, congestão, edema, estertores ou relato de descompensação recente. FEVE de 35% isoladamente não impõe hospitalização; na IC crônica estável, o manejo pode ser ambulatorial com otimização farmacológica.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre tratar sintomas e tratar prognóstico: ausência de edema e estertores pode induzir ao erro de não reconhecer a necessidade de otimização específica da ICFER, ou de achar que basta manter o ARB; o ponto decisivo é que ICFER sintomática estável exige introdução progressiva dos quatro pilares, não monoterapia nem diurético sem congestão.Dica para questões semelhantesSe houver sintomas compatíveis e FEVE ≤ 40%, pense primeiro em ICFER e procure a terapia basal modificadora de prognóstico.Na ICFER estável, a resposta correta costuma envolver introdução progressiva dos quatro pilares, não observação prolongada com monoterapia.Diurético de alça só resolve congestão; sem sinais clínicos de sobrecarga volêmica, ele não é a estratégia central.Não use FE reduzida isoladamente como critério de internação: procure sinais de descompensação ou instabilidade.

Um homem de 61 anos, hipertenso e diabético, acompanhad...

Gabarito comentado

Gabarito: A

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