Tema central: avaliação inicial de palpitações paroxísticas com episódio de síncope em adulto jovem sem cardiopatia conhecida. O objetivo é identificar arritmias potencialmente graves e substratos elétricos (ex.: WPW, QT longo, Brugada).

Alternativa correta: C – Eletrocardiograma de 12 derivações

O ECG de 12 derivações é o exame inicial de escolha em palpitações e síncope. É rápido, não invasivo e pode mostrar tanto a arritmia quanto marcadores de risco: pré-excitação (delta do WPW), intervalos QT anormais, padrão de Brugada, bloqueios de condução, sinais de cardiopatia estrutural. Mesmo assintomático no momento, o ECG pode direcionar toda a investigação. Diretrizes ESC 2018 (Síncope) e ACC/AHA/HRS 2017 recomendam ECG como primeira linha na avaliação de síncope e palpitações. Referências: Harrison’s; UpToDate; ESC 2018; ACC/AHA/HRS 2017.

Raciocínio clínico: Palpitações breves, intermitentes, com tontura e um episódio de síncope sugerem taquiarritmia paroxística (ex.: TSV paroxística ou menos provável TV). Em jovens, é crucial rastrear preexcitação e canalopatias, melhor evidenciadas no ECG basal. Se o ECG for não diagnóstico, prossegue-se com monitorização ambulatorial (Holter/event recorder) conforme frequência dos sintomas.

Análise das alternativas incorretas

A – Tilt test: útil quando há suspeita de síncope reflexa após avaliação inicial normal. Não é o primeiro passo em quem tem palpitações precedendo síncope, pois prioriza-se excluir arritmia (ESC 2018).

B – Cateterismo cardíaco: exame invasivo para coronariopatia/estrutural. Não é indicado como avaliação inicial de palpitações paroxísticas sem evidências de isquemia ou disfunção ventricular.

D – Teste ergométrico: indicado se os sintomas são desencadeados pelo esforço ou para estratificação isquêmica. Aqui, os episódios são intermitentes e de repouso, logo o teste de esforço tem baixo rendimento inicial.

E – Hemograma e eletrólitos: podem identificar causas precipitantes (anemia, hipocalemia, hipomagnesemia), mas não substituem a avaliação elétrica. Diretrizes recomendam exames laboratoriais de forma direcionada, conforme suspeita clínica, após ECG.

Dicas de prova e pegadinhas:

- Em palpitação + síncope, pense primeiro em arritmia e comece com ECG.

- Procure no ECG: onda delta (WPW), QTc prolongado/curto, padrão de Brugada, BAV, sinais de cardiomiopatia.

- Se o ECG basal for normal e a suspeita persistir: Holter (sintomas frequentes), monitor de eventos/loop implantável (sintomas esparsos), e encaminhamento à Eletrofisiologia se red flags.

Gabarito: C

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