Tema central: Tumor de cabeça de pâncreas com icterícia obstrutiva e “double duct sign” (dilatação do colédoco e do ducto pancreático), sem metástases à distância. O desafio é definir o manejo inicial mais apropriado.

Alternativa correta: C – CPRE com colocação de stent biliar.

Justificativa: A icterícia obstrutiva causa colestase, prurido, risco de colangite e piora da função hepática, aumentando complicações cirúrgicas. A CPRE com stent promove descompressão biliar, aliviando sintomas e otimizando o paciente para terapia definitiva (cirurgia e/ou neoadjuvância). Diretrizes (NCCN 2024; ASGE/ESGE) recomendam drenagem biliar em icterícia significativa, colangite, necessidade de neoadjuvância ou quando há atraso para cirurgia. Quando se prevê tempo até tratamento definitivo, preferir stent metálico autoexpansível. Referências: NCCN Pancreatic Adenocarcinoma (2023–2024), ASGE 2021, UpToDate; Harrison’s.

Análise das alternativas incorretas

A – Quimioterapia paliativa: Inadequada. O caso é potencialmente ressecável (sem metástases). A intenção inicial deve ser curativa, após descompressão biliar e estadiamento adequado. Paliativa só em doença metastática ou irressecável com pior estado clínico (NCCN/ESMO).

B – Ressecção cirúrgica imediata: Embora alguns centros façam duodenopancreatectomia direta em icterícia leve, rotineiramente não se indica drenagem pré-operatória para todos os casos, pois pode aumentar complicações (van der Gaag NEJM 2010). Entretanto, com icterícia sintomática/laboratorial relevante (como no enunciado), as diretrizes admitem/indicam drenagem antes da cirurgia para otimização. Assim, como manejo inicial, a CPRE é mais apropriada.

D – Biópsia guiada por endoscopia antes de qualquer intervenção: Em tumores claramente ressecáveis, não é obrigatório confirmar histologia prévia à cirurgia (NCCN). Além disso, prioriza-se corrigir a colestase primeiro. Se histologia for necessária (p.ex., neoadjuvância), a EUS-FNA é preferida; brush/citologia via CPRE tem menor sensibilidade.

E – Radioterapia neoadjuvante: Não é a primeira medida. Radioterapia é reservada a casos borderline/unressecáveis ou como parte de protocolos após quimioterapia. Antes de qualquer neoadjuvância, é preciso desobstruir a via biliar.

Estratégia de prova: Marque a presença de icterícia + dilatação dos ductos + ausência de metástases → pensar em obstrução distal potencialmente ressecável. A palavra-chave “manejo inicial” direciona para alívio da obstrução (CPRE + stent). Cuidado com as pegadinhas: biópsia prévia nem sempre é necessária em casos ressecáveis, e quimioterapia/RT não precedem a descompressão biliar.

Fontes: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Pancreatic Adenocarcinoma (2023–2024); ASGE Guideline on management of malignant distal biliary obstruction (2021); ESGE Biliary Stenting Guideline; UpToDate; Harrison’s Principles of Internal Medicine.

Gabarito: C

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