Um médico veterinário necessita prescrever um medicamento psicotrópico de uso veterinário à base de fenobarbital (Lista B1/MAPA) para um cão com crises epilépticas. Para que a dispensação ocorra regularmente em estabelecimentos comerciais veterinários, o profissional deve emitir a Notificação de Receita Veterinária.

Assinale a alternativa que apresenta características obrigatórias desse documento, conforme a legislação do Ministério da Agricultura e Pecuária (MAPA).