Tema central: A questão aborda o tratamento da coledocolitíase recorrente em paciente colecistectomizado, portador de cálculo de 3,0 cm em colédoco distal com dilatação das vias biliares. Esse cenário é importante na gastroenterologia, pois envolve decisões sobre a melhor via de acesso para extrair cálculos grandes e restabelecer drenagem biliar efetiva.

Justificativa da alternativa correta (D): Coledocotomia com remoção do cálculo e anastomose colédoco-duodenal látero-lateral é indicada quando há colédoco dilatado (>2 cm) e cálculo volumoso. Após a remoção do cálculo, a anastomose biliodigestiva (colédoco-duodenal) facilita a drenagem direta e contínua da bile, prevenindo recidiva de cálculos e complicações futuras. Segundo o Manuais MSD: “Para cálculos grandes ou em caso de colédoco muito dilatado, prefere-se drenagem cirúrgica através de anastomose biliodigestiva” (Manuais MSD – Coledocolitíase).

Análise das alternativas incorretas:

A) Papilotomia endoscópica é eficaz em cálculos pequenos ou moderados (<1,5 cm), mas em cálculos de 3 cm apresenta alto risco de insucesso, impactação ou complicação grave. O próprio Relatório CONITEC e guidelines internacionais recomendam abordagem cirúrgica para cálculos volumosos e colédoco dilatado.

B) Coledocotomia com dreno de Kher é histórica, mas menos utilizada frente às opções de drenagem definitiva. O dreno de Kher não promove anastomose, mantendo risco de recorrência e complicações obstrutivas futuras.

C e E) Hepaticojejunostomias (Y de Roux ou alça em ômega) são reservadas para obstrução biliar alta, lesão hiliar ou tumores. Não são a melhor escolha quando o problema é no colédoco distal e há indicação de solução direta para drenagem.

Estratégias para prova: Atenção ao tamanho do cálculo e ao diâmetro do colédoco no enunciado. Pegadinha comum: julgar que CPRE resolve qualquer caso ou optar por técnicas excessivamente elaboradas para situação mais simples. Em cálculos volumosos pós-colecistectomia, escolha cirurgias mais definitivas com drenagem direta.

Resumindo: Em paciente colecistectomizado com cálculo volumoso e colédoco dilatado, a coledocotomia com anastomose colédoco-duodenal permite solução efetiva, prevenção de recorrência e alinhamento com a boa prática clínica. Mantenha o raciocínio centrado na tamanho do cálculo, via biliar dilatada e método mais resolutivo.

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