Caso clínico 3A1-I Uma paciente assintomática de 57 anos de idade, com
antecedente de diabetes do tipo 2 e gota havia 11 anos,
compareceu ao ambulatório para retorno de consulta de rotina.
Ela apresentava três medidas elevadas da pressão arterial
registradas no prontuário em consultas ambulatoriais nos últimos
seis meses. Atualmente estava em uso regular de metformina
1 grama uma vez ao dia. Ao exame físico, apresentava
circunferência abdominal de 96 cm, frequência cardíaca de
50 bpm e pressão arterial de 146 mmHg × 94 mmHg. Os demais
dados não revelaram anormalidades significativas. Os exames
laboratoriais revelaram hemoglobina glicada de 7g/dL; creatinina
de 1,5 mg/dL; albuminúria (em amostra isolada de urina) de
48 mg de albumina por grama de creatinina; colesterol total de
195 mg/dL, HDL-C de 30 mg/dL; LDL-C de 113 mg/dL;
triglicérides de 260 mg/dL e glicemia de jejum 161 mg/dL. A abordagem mais apropriada para controle dos níveis
pressóricos dessa paciente inclui

Question

Caso clínico 3A1-I     Uma paciente assintomática de 57 anos de idade, com 
antecedente de diabetes do tipo 2 e gota havia 11 anos, 
compareceu  ao ambulatório para retorno de consulta de rotina. 
Ela apresentava três medidas elevadas da pressão arterial 
registradas no prontuário em consultas ambulatoriais nos últimos 
seis meses. Atualmente estava em uso regular de metformina 
1 grama uma vez ao dia. Ao exame físico, apresentava 
circunferência abdominal de 96 cm, frequência cardíaca de 
50 bpm e pressão arterial de 146 mmHg × 94 mmHg. Os demais 
dados não revelaram anormalidades significativas. Os exames 
laboratoriais revelaram hemoglobina glicada de 7g/dL; creatinina 
de 1,5 mg/dL; albuminúria (em amostra isolada de urina) de 
48 mg de albumina por grama de creatinina; colesterol total de 
195 mg/dL, HDL-C de  30 mg/dL; LDL-C de 113 mg/dL; 
triglicérides de 260 mg/dL e glicemia de jejum 161 mg/dL.  A abordagem mais apropriada para controle dos níveis 
pressóricos dessa paciente inclui  Alternativa A: recomendar mudança do estilo de vida (MEV) e reavaliação 
em três meses.  Ou Alternativa B: iniciar o uso de clortalidona, losartana e atenolol em doses 
baixas e MEV.  Ou Alternativa C: indicar hidroclorotiazida em monoterapia e MEV.  Ou Alternativa D: prescrever a associação de enalapril e anlodipino e MEV.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [D] prescrever a associação de enalapril e anlodipino e MEV. Gabarito: DFundamento decisivo: Paciente com diabetes tipo 2 e albuminúria tem indicação de bloqueio do sistema renina-angiotensina; como a hipertensão está confirmada por medidas repetidas e há maior risco cardiovascular, a conduta não é apenas MEV. Entre as opções, a associação enalapril + anlodipino é a mais adequada.Tema central: HAS no diabético com albuminúriaAnálise das alternativasAErradaEstá errada por subtratamento. A paciente não tem elevação pressórica isolada: há três medidas elevadas em seis meses, diabetes e albuminúria, conjunto que caracteriza hipertensão persistente em contexto de maior risco e com lesão renal inicial. Nesse cenário, postergar tratamento farmacológico e manter apenas MEV não atende ao critério clínico decisivo.BErradaEstá errada porque, embora a losartana seja classe apropriada para diabetes com albuminúria, o esquema proposto é inadequado na escolha do conjunto: o atenolol entra sem indicação específica no caso, e a frequência cardíaca de 50 bpm pesa contra beta-bloqueador pelo risco de agravar a bradicardia. Além disso, a clortalidona é desfavorável no contexto de gota, já que tiazídicos podem elevar ácido úrico e piorar hiperuricemia/gota.CErradaEstá errada porque hidroclorotiazida em monoterapia não contempla a prioridade clínica desta paciente, que é receber bloqueio do sistema renina-angiotensina por ser diabética com albuminúria. Além disso, o uso de tiazídico como escolha inicial é menos apropriado diante do antecedente de gota, já que essa classe pode piorá-la.DCertaA alternativa D acerta porque inclui enalapril, IECA indicado na paciente diabética com albuminúria por favorecer proteção renal e efeito antiproteinúrico. A associação com anlodipino é uma combinação inicial apropriada de duas classes de primeira linha em paciente com PA acima da meta e risco cardiovascular elevado. O esquema também é compatível com o contexto clínico, sem a limitação dos tiazídicos na gota e sem a bradicardia associada ao beta-bloqueador.Pegadinha da questãoA banca tenta induzir duas leituras erradas: tratar a PA de 146 × 94 mmHg como caso para apenas MEV por não ser um valor extremo, e aceitar tiazídico ou beta-bloqueador como escolhas automáticas de primeira linha sem considerar as comorbidades do caso: albuminúria, gota e bradicardia.Dica para questões semelhantesEm hipertenso com diabetes e albuminúria, procure primeiro uma alternativa com IECA ou BRA, porque esse é o ponto de maior peso clínico.Se houver risco cardiovascular maior e PA acima da meta, avalie se a questão favorece associação inicial com outro fármaco de primeira linha em vez de apenas MEV ou monoterapia fraca.Revise sempre as comorbidades que rebaixam certas opções: gota pesa contra tiazídicos como escolha preferencial e bradicardia pesa contra beta-bloqueador sem indicação própria.

Caso clínico 3A1-I Uma paciente assintomática de 57 anos...

Gabarito comentado

Gabarito: D

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