Um médico que atua em uma equipe da Estratégia Saúde da Família acompanha um paciente de 67 anos portador de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), hipertensão arterial e insuficiência cardíaca. O paciente foi recentemente internado por exacerbação respiratória em hospital regional e recebeu alta após estabilização clínica. Ao retornar ao território da equipe de saúde da família, o paciente procura a unidade para continuidade do acompanhamento. Considerando os princípios e atribuições da Estratégia Saúde da Família no âmbito da Atenção Primária à Saúde, a conduta mais adequada da equipe é: