No contexto da segurança do paciente, após a ocorrência de um evento adverso grave relacionado à assistência de enfermagem, a instituição implementa uma investigação estruturada, multiprofissional e não punitiva, com o objetivo de identificar fatores contribuintes, incluindo falhas latentes nos processos, condições organizacionais e barreiras de segurança ineficazes. De acordo com os princípios contemporâneos de gestão de riscos, essa abordagem corresponde a qual conceito?