Gabarito: C — Inibidores da ECA (IECA) ou Bloqueadores do Receptor de Angiotensina II (BRA)

Tema central: Nefropatia por IgA com TFG ≥ 50 mL/min e proteinúria < 1 g/24h, cenário de baixo risco. Nesses casos, a conduta de escolha é tratamento de suporte otimizado, com bloqueio do SRAA (IECA/BRA) para reduzir proteinúria e proteger a função renal.

Justificativa da alternativa correta (C): IECA/BRA diminuem a pressão intraglomerular e a proteinúria, retardando a progressão da doença. As diretrizes KDIGO 2021/2024 recomendam suporte otimizado (IECA/BRA, controle pressórico, restrição de sal, estilo de vida) como primeira linha quando a proteinúria é < 1 g/d e a TFG é preservada. Esteroides e imunossupressores ficam reservados para casos com proteinúria persistente ≥ 1 g/d após 3–6 meses de suporte otimizado e baixo risco de eventos adversos.

Como pensar na prova: Identifique palavras-chave: proteinúria < 1 g/d + TFG ≥ 50 → priorize suporte (IECA/BRA). Evite partir direto para imunossupressão.

Análise das alternativas incorretas:

A) Metilprednisolona em pulsos: esquema tipo “Pozzi” pode ser considerado quando há proteinúria ≥ 1 g/d persistente após suporte. Não indicado em baixo risco com proteinúria < 1 g/d.

B) Rituximabe: estudos randomizados não mostraram benefício consistente na IgA nefropatia; não recomendado de rotina pelas diretrizes para esse perfil clínico.

D) Ciclofosfamida + glicocorticoide: reservada a glomerulonefrite rapidamente progressiva (crescentic) ou doença severa com queda acelerada da TFG. Inadequada quando TFG está preservada e proteinúria é baixa.

E) Prednisona 1 mg/kg/d por 6 meses: imunossupressão sistêmica traz risco significativo (vide STOP-IgAN e TESTING: eventos adversos aumentados). Indicada apenas se proteinúria ≥ 1 g/d persistente após 3–6 meses de suporte e após avaliação de risco/benefício; aqui não se aplica.

Dicas práticas adicionais: Alvos: reduzir proteinúria idealmente para < 0,5–1 g/d; controle pressórico rigoroso (SBP ~< 120 mmHg se tolerado); restrição de sal; evitar nefrotóxicos. Em alguns pacientes com albuminúria, considerar SGLT2i conforme função renal e diretrizes vigentes, como parte do suporte.

Referências essenciais: KDIGO 2021 Glomerular Diseases Guideline (e atualização em curso), UpToDate: “IgA nephropathy: treatment and prognosis”, Harrison’s Principles of Internal Medicine (cap. glomerulopatias). Ensaios STOP-IgAN e TESTING sobre esteroides.

Moral da questão: Em IgA nefropatia de baixo risco, suporte com IECA/BRA é a conduta de escolha; imunossupressão fica para casos com proteinúria persistente elevada.

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