Tema central: Acidose metabólica e ânion gap (AG). O AG é calculado por: AG = Na − (Cl + HCO₃). Valores normais ≈ 8–12 mEq/L (corrigir para albumina: somar ~2,5 mEq/L para cada 1 g/dL de albumina abaixo de 4). Acidose metabólica com AG aumentado ocorre por acúmulo de ácidos não mensurados (lactato, corpos cetônicos, sulfato, fosfato, toxinas).

Alternativa correta: C — Insuficiência renal
Na uremia/IR avançada, há redução da excreção de ácidos fixos (especialmente sulfato e fosfato) e queda da produção de amônia, levando à acidose metabólica com AG aumentado. Em estágios iniciais, pode predominar acidose hiperclorêmica (AG normal), mas com a progressão da IR o AG se eleva. Evidências: Harrison’s Principles of Internal Medicine; UpToDate; diretrizes KDIGO para distúrbios ácido–básicos na DRC.

Análise das incorretas

A — Acidose tubular renal (ATR): caracteriza-se por perda renal de bicarbonato (ATR proximal) ou defeito na secreção de H+ (ATR distal) ou hipoaldosteronismo (ATR tipo 4). O padrão típico é acidose metabólica com AG normal (hiperclorêmica). Portanto, não cursa com AG aumentado.

B — Uso de anidrase carbônica (ex.: acetazolamida): inibe a reabsorção proximal de HCO₃⁻, mimetizando ATR proximal. Resulta em acidose hiperclorêmica de AG normal, não em AG aumentado.

D — Fístula do trato digestivo (bileopancreática/entérica): perda de fluido rico em bicarbonato leva a acidose metabólica de AG normal com hipercloremia compensatória. Não há acúmulo de ânions não mensurados.

E — Diarreia: perda intestinal de HCO₃⁻ (sobretudo cólon) produz acidose metabólica com AG normal. É uma das causas clássicas de acidose hiperclorêmica.

Estratégia para a prova
1) Classifique a acidose metabólica pelo AG: AG aumentado (pense em GOLD MARK: Glycols, Oxoprolina, L-lactato, D-lactato, Methanol, Aspirina, Renal failure, Ketoacidose) versus AG normal (diarreia, fístulas, ATR, acetazolamida).
2) Corrija o AG pela albumina (hipoalbuminemia “mascara” AG).
3) Dica: na DRC inicial, pode haver AG normal; em IR avançada, o AG sobe pelo acúmulo de ácidos urêmicos.

Aplicação clínica
Na suspeita de AG aumentado por IR: avaliar creatinina, ureia, gasometria, eletrólitos, e excluir outras causas de AG elevado (lactato, cetonas, intoxicações). O manejo na IR inclui tratar a causa, corrigir acidose (alcalinização oral) e considerar diálise quando indicado (KDIGO, UpToDate).

Referências essenciais: Harrison’s Principles of Internal Medicine; UpToDate (Acid-base disorders); KDIGO Clinical Practice Guidelines for CKD.

Gabarito: C

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