Tema central: Bloqueio atrioventricular (BAV) de 3º grau causa dissociação AV com ritmo de escape lento, podendo levar a hipoperfusão (tontura, síncope de Stokes-Adams, fadiga, IC) e risco de morte. O ECG mostra ondas P e complexos QRS independentes.

Alternativa correta: B – Sintomas clínicos

Na prática assistencial e em provas, o principal critério para indicar marcapasso definitivo é a presença de sintomas atribuíveis à bradicardia (síncope, pré-síncope, tontura, insuficiência cardíaca, angina, hipotensão). Esses sintomas refletem baixo débito e risco imediato, tornando a indicação classe I. Diretrizes (SBC – Diretriz de Dispositivos Eletrônicos Implantáveis, 2023; ACC/AHA/HRS 2018; UpToDate; Harrison’s) reforçam que bradicardia sintomática por BAV-III exige marcapasso.

Ponto de prova: embora as diretrizes contemplem que BAV-III persistente não reversível é indicação de marcapasso mesmo sem sintomas, as bancas frequentemente perguntam pelo “critério principal” de decisão clínica, que é a sintomatologia.

Raciocínio clínico

1) Confirmar BAV-III no ECG (dissociação AV). 2) Excluir causas reversíveis (isquemia aguda, fármacos como betabloqueador/diltiazem/digoxina, distúrbios eletrolíticos). 3) Avaliar sintomas e instabilidade; instável → pacing temporário e depois definitivo. 4) Se persistente e não reversível → marcapasso definitivo (geralmente bicameral).

Análise das alternativas incorretas

A – Duração do QRS: QRS largo sugere escape infra-Hisiano e pior prognóstico, mas não é o critério decisivo para implantar. Serve para estratificação e escolha do tipo de estimulação, não para decidir “se” implantar.

C – Fração de ejeção do VE: Importa na escolha do dispositivo (p.ex., considerar ressincronização se FE ≤35% com alta dependência de estimulação), mas não determina a necessidade de marcapasso no BAV-III.

D – Presença de ondas P: No BAV-III há ondas P, porém dissociadas do QRS. A simples presença de P não decide implante.

E – Idade do paciente: Idade aumenta prevalência e comorbidades, mas não é critério. A indicação baseia-se em correlação clínica (sintomas) e persistência do bloqueio não reversível.

Estratégia para a prova: Diante de BAV-III, pergunte-se: “Há sintomas de baixo débito?” e “É reversível?”. Se sintomático ou persistente não reversível, a conduta é marcapasso definitivo; se instável, pacing temporário imediato.

Referências: Diretriz Brasileira de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis – SBC, 2023; 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on Bradycardia; UpToDate: Third-degree AV block; Harrison’s Principles of Internal Medicine.

Gabarito: B

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