Tema central: Cisto pancreático tipo IPMN (Neoplasia Mucinosa Papilar Intraductal) com envolvimento do ducto principal e sinais de alto risco. O caso descreve dilatação do ducto pancreático principal de 11 mm, nódulos murais e espessamento parietal — achados que configuram estigmas de alto risco para malignidade.

Alternativa correta: B - Pancreatectomia corpo caudal

Justificativa: Em IPMN do ducto principal (localizado no corpo), a conduta recomendada é ressecção cirúrgica oncológica do segmento acometido (pancreatectomia distal/corpo-caudal), frequentemente com linfadenectomia e, na prática, muitas vezes com esplenectomia. Critérios como ducto principal ≥10 mm, nódulo mural realçado e afilamento abrupto são indicações formais de cirurgia segundo as Diretrizes de Fukuoka (2017/2023) e suportadas por AGA/European evidence e UpToDate. O Ca 19-9 normal não exclui displasia de alto grau/carcinoma. O tamanho (2,5 cm) é menos relevante quando há alto risco.

Análise das alternativas incorretas

A - Cirurgia de Whipple: Indicada para lesões na cabeça do pâncreas. Como a lesão é no corpo, a operação anatômica adequada é a pancreatectomia distal. Fazer Whipple aqui aumentaria morbidade sem benefício oncológico.

C - Ressecção do cisto com margem de 0,5 cm: Inadequada. IPMN do ducto principal requer ressecção pancreática formal com avaliação de margens (congelação do ducto) e linfonodos. “Enucleação”/ressecção limitada não trata o potencial de displasia ao longo do ducto e falha no estadiamento.

D - Observação e repetir ecoendoscopia em 1 ano: Contraindicado. Estigmas de alto risco (ducto ≥10 mm, nódulo mural) exigem ressecção, não vigilância. Vigilância é reservada a “worrisome features” sem confirmação de alto risco.

E - Pancreatectomia total por possibilidade de multifocalidade: A multifocalidade existe em IPMN, mas a conduta padrão é ressecção segmentar guiada por margens. Pancreatectomia total é considerada apenas em comprometimento difuso do ducto principal, múltiplas áreas de alto grau, ou situações específicas; traz alta morbidade (diabetes lábil, insuficiência exócrina).

Estratégia para a prova: Identifique rapidamente os estigmas de alto risco das Diretrizes de Fukuoka: ducto principal ≥10 mm, nódulo mural ≥5 mm, icterícia obstrutiva. Achados presentes → cirurgia. Localização corporal → pancreatectomia corpo-caudal. Lembre: Ca 19-9 normal não afasta malignidade em IPMN.

Referências úteis: Diretrizes de Fukuoka (2017, atualizações 2023); AGA/ACG para cistos pancreáticos; UpToDate (Intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas); European evidence-based guidelines para cistos pancreáticos.

Gabarito: B

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Considerando os achados do paciente descritos na questão, a conduta a ser seguida é a pancreatectomia corpo caudal (alternativa B). O paciente apresenta uma tumoração cística no corpo do pâncreas sugestiva de Neoplasia Mucinosa Papilar Intraductal, além de nódulos murais, paredes espessadas e dilatação do ducto pancreático principal com afilamento abrupto. Esses achados são sugestivos de lesão multifocal, o que torna a pancreatectomia total (alternativa E) uma opção viável. No entanto, a pancreatectomia corpo caudal é a opção mais adequada, pois retira a região do pâncreas onde a lesão se encontra, além de preservar a função exócrina e endócrina do órgão.