Comentário da Questão – Hemorragia Digestiva Alta por Úlcera Duodenal (Forrest IA)

Tema central: O caso explora o manejo de hemorragia digestiva alta grave por úlcera duodenal com sangramento arterial ativo (Forrest IA), situação emergencial caracterizada por risco de morte caso não haja controle rápido do sangramento.

Alternativa correta: D) Sutura da úlcera + piloroplastia + vagotomia troncular

Justificativa: Após falha do tratamento endoscópico, o controle cirúrgico imediato é fundamental. Segundo o Projeto Diretrizes – Hemorragias Digestivas (AMB): “A cirurgia de urgência deve ser proposta quando não se consegue cessar o sangramento [...]" (seção Conduta nas Hemorragias Maciças).

• Sutura da úlcera: promove hemostasia imediata e controle do sangramento ativo.
• Piloroplastia: amplia o canal pilórico, evitando retenção gástrica (compensando a diminuição da motilidade pelo corte do nervo vago).
• Vagotomia troncular: reduz a secreção ácida gástrica, prevenindo recidiva de úlcera e novos episódios hemorrágicos.

Estudo de Lima (2003) respalda a eficácia dessa associação, com baixa mortalidade e recidiva (taxa de mortalidade de 4,5% e recidiva hemorrágica de 4,5%).

Análise das alternativas incorretas:

• A) Duodenotomia com sutura da úlcera: controla o sangramento, mas NÃO previne a recorrência, já que não reduz a secreção ácida. É abordagem incompleta em contexto cirúrgico definitivo.
• B) Sutura + vagotomia super seletiva: opção mais complexa, difícil na vigência de sangramento maciço e instabilidade. Raramente indicada como cirurgia de emergência.
• C) Sutura + antrectomia + vagotomia troncular: cirurgia mais extensa, indicada para úlceras gigantes ou refratárias – não é o caso abordado, podendo aumentar riscos em emergência.
• E) Sutura + gastroenteroanastomose + vagotomia troncular: associada a maior risco de complicações e raramente recomendada como estratégia inicial para úlcera duodenal com sangramento.

Destaques para concursos:

• Atenção ao termo “Forrest IA”: indica sangramento arterial ativo — SEMPRE emergência.
• Reconheça que após falha da hemostasia endoscópica, a cirurgia deve ser resolutiva na causa e prevenção da recorrência!
• Fique atento para alternativas que não abrangem as três frentes básicas: hemostasia, esvaziamento gástrico e redução ácida.

Conclusão: Sutura da úlcera + piloroplastia + vagotomia troncular é o padrão cirúrgico-urgente e definitivo na úlcera duodenal hemorrágica refratária ao tratamento endoscópico.

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A opção mais indicada para este caso é a alternativa D - Sutura da úlcera + piloroplastia + vagotomia troncular. A úlcera bulbar duodenal Forrest IA é uma condição que pode causar hemorragias graves, como ocorreu com o paciente em questão. A endoscopia não foi capaz de estancar a hemorragia, o que indica que uma intervenção cirúrgica é necessária. A sutura da úlcera é importante para evitar que a lesão continue a sangrar, enquanto a piloroplastia ajuda a reduzir a pressão no estômago, impedindo que a úlcera se rompa novamente. A vagotomia troncular é uma medida preventiva para evitar a recorrência da úlcera. Juntas, essas três técnicas são as mais indicadas para o tratamento da úlcera bulbar duodenal Forrest IA em um paciente com as comorbidades apresentadas.