Uma criança de 20 quilos encontra-se em ventilação invasiva ...
Uma criança de 20 quilos encontra-se em ventilação invasiva por pneumonia adquirida na comunidade, com os seguintes parâmetros: modo pressão controlada, pressão controlada 22 cmH2O acima da pressão expiratória final, pressão expiratória final (PEEP) 7 cmH2O, frequência respiratória 25 cpm, tempo inspiratório 0,8 s, fração inspirada de O2 75 %. O volume corrente medido é de 180 mL, a pressão média de vias aéreas é de 15 cmH2O e a pressão inspiratória (PIP) é 29 cmH2O. Radiografia de tórax com infiltrado difuso bilateral, heterogêneo, sem atelectasias ou extravasamento aéreo. Gasometria arterial: pH = 7,38, pCO2 = 48, pO2 = 75, HCO3 = 26, BE = + 2, SaO2 = 95. Assinale a alternativa que contém o melhor ajuste ventilatório para esse paciente, no momento, a fim de atender os objetivos de uma ventilação protetora, de acordo com as recomendações específicas.
Gabarito comentado
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Tema central: Ventilação protetora em pediatria com ênfase na prevenção de lesão pulmonar induzida por ventilador em criança com pneumonia adquirida na comunidade (PAC) e achados radiológicos sugestivos de quadro grave.
Análise e justificativa da alternativa correta (E):
O paciente apresenta volume corrente elevado (180 mL para 20 kg; ou seja, 9 mL/kg), enquanto a estratégia protetora recomenda aproximadamente 6 mL/kg (≈120 mL). Volumes elevados aumentam o risco de volutrauma e evolução para SDRA.
Segundo as Diretrizes Brasileiras de Terapia Intensiva Pediátrica (SBP/SBP, 2022): “O volume corrente deve ser limitado entre 5-8 mL/kg, preferencialmente próximo a 6 mL/kg, especialmente na SDRA pediátrica.”
A redução da pressão controlada tende a diminuir o volume corrente, enquanto o aumento da PEEP possibilita recrutamento alveolar e manutenção de uma melhor oxigenação sem aumentar o risco de barotrauma.
Análise das alternativas incorretas:
A) Aumentar a frequência respiratória: Estratégia não prioritária se o paciente não apresenta hipercapnia grave. Não reduz riscos de volutrauma e pode aumentar auto-PEEP.
B) Aumentar a pressão controlada e reduzir a PEEP: Aumentar a pressão controlada agravaria o excesso de volume corrente e o risco de barotrauma; reduzir a PEEP reduz recrutamento alveolar, prejudicando a oxigenação.
C) Não é necessário nenhum ajuste: Errado, pois os volumes correntes não estão aderentes ao padrão protetor e favorecem complicações.
D) Solicitar ECMO: Indicação restrita a casos refratários após otimizar ventilação protetora e outras medidas. Não é caso no momento, pois oxigenação e pH estão aceitáveis.
Estratégia de prova — Pontos-chave:
- Cuidado com termos como "não precisa ajustar": Busque no caso índices que contrariem condutas universais de proteção pulmonar.
- Volume corrente ideal e ajuste fino de PEEP seguem com grande consenso entre as diretrizes pediátricas e literatura de referência (Fuhrman & Zimmerman; UpToDate).
Resumo: A conduta mais alinhada à ventilação protetora na PAC pediátrica é reduzir a pressão controlada para ajustar o volume corrente e elevar gradualmente a PEEP visando melhor recrutamento. Isso minimiza o risco de lesão associada ao ventilador e segue o protocolo vigente das sociedades pediátricas.
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