Leia o caso clínico a seguir.
I.E.R., do sexo feminino, de 70 anos, é trazida ao prontosocorro com confusão mental, náuseas e vômitos há um
dia. Iniciou tratamento com clortalidona, 25 mg/dia, há
uma semana, para tratar hipertensão recém-diagnosticada. Ao exame físico, tem mucosas secas, encontra-se desorientada no tempo e no espaço, sem edema e afebril;
frequência cardíaca de 105 bpm, pressão arterial de 95/60
mm Hg, frequência respiratória de 14 rpm e saturação de
oxigênio de 100% em ar ambiente. O clínico geral inicia o
tratamento com solução salina a 0,9%, 1 L nas primeiras
duas horas e pede avaliação da nefrologia com urgência,
após checar o resultado dos exames laboratoriais: sódio
sérico de 104 mmol/L, potássio sérico de 2,8 mmol/L,
ureia sérica de 77 mg/dL e creatinina sérica de 1,4 mg/dL.
Durante avaliação, a paciente apresenta uma crise convulsiva generalizada. Após o tratamento adequado, não
ocorre mais atividade convulsiva e o [Na+] de controle é
108 mEq/L.
Nesse caso, qual conduta específica foi tomada no momento da crise e qual estratégia de seguimento é mais
adequada?

Question

Leia o caso clínico a seguir.
I.E.R., do sexo feminino, de 70 anos, é trazida ao prontosocorro com confusão mental, náuseas e vômitos há um
dia. Iniciou tratamento com clortalidona, 25 mg/dia, há
uma semana, para tratar hipertensão recém-diagnosticada. Ao exame físico, tem mucosas secas, encontra-se desorientada no tempo e no espaço, sem edema e afebril;
frequência cardíaca de 105 bpm, pressão arterial de 95/60
mm Hg, frequência respiratória de 14 rpm e saturação de
oxigênio de 100% em ar ambiente. O clínico geral inicia o
tratamento com solução salina a 0,9%, 1 L nas primeiras
duas horas e pede avaliação da nefrologia com urgência,
após checar o resultado dos exames laboratoriais: sódio
sérico de 104 mmol/L, potássio sérico de 2,8 mmol/L,
ureia sérica de 77 mg/dL e creatinina sérica de 1,4 mg/dL.
Durante avaliação, a paciente apresenta uma crise convulsiva generalizada. Após o tratamento adequado, não
ocorre mais atividade convulsiva e o [Na+] de controle é
108 mEq/L.
Nesse caso, qual conduta específica foi tomada no momento da crise e qual estratégia de seguimento é mais
adequada? Alternativa A: Novo bolus de 1000 mL de solução fisiológica 0,9%
no momento da crise. Continuar solução isotônica de
manutenção visando uma [Na+] de 130 mEq/L nas
primeiras 24 horas, monitorizar débito urinário/hora e
o [Na+] sérico de 2/2h. Ou Alternativa B: Administração de tolvaptano no momento da crise.
Monitorizar o débito urinário e o sódio sérico a cada
6h, sem necessidade de solução salina de manutenção.  Ou Alternativa C: Bolus de 100 mL de solução salina a 3% em 10 minutos no momento da crise. Recalcular volume necessário de salina isotônica visando a uma [Na+] de
110-112 mEq/L nas primeiras 24 horas, monitorizar
débito urinário/hora e o [Na+] sérico de 2/2h. Ou Alternativa D: Infundir 500 mL de solução salina a 3% em 15 minutos no momento da crise. Recalcular o volume necessário de salina hipertônica visando a uma [Na+]
de 114-116 mEq/L nas primeiras 24 horas, monitorizar o débito e a osmolaridade urinária a cada 2h.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [C] Bolus de 100 mL de solução salina a 3% em 10 minutos no momento da crise. Recalcular volume necessário de salina isotônica visando a uma [Na+] de
110-112 mEq/L nas primeiras 24 horas, monitorizar
débito urinário/hora e o [Na+] sérico de 2/2h. Gabarito: CFundamento decisivo: Convulsão em paciente com hiponatremia grave (Na 104 mEq/L), após uso recente de clortalidona e com sinais de hipovolemia, caracteriza hiponatremia sintomática grave e exige bolus de NaCl 3% para elevação inicial pequena e rápida do sódio, com correção subsequente cautelosa e monitorização frequente para evitar sobrecorreção.Tema central: Hiponatremia grave sintomáticaAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque, diante de convulsão por hiponatremia grave, a medida específica não é novo bolus de 1000 mL de solução fisiológica 0,9%, e sim NaCl 3% em bolus. A hipovolemia de base não muda a conduta da emergência neurológica. Além disso, perseguir Na de 130 mEq/L nas primeiras 24 horas é meta excessiva e insegura.BErradaEstá errada porque tolvaptano não é tratamento de resgate para convulsão por hiponatremia e é inadequado em hiponatremia hipovolêmica. O quadro tem sinais clínicos de hipovolemia e foi induzido por tiazídico, não sendo contexto de vaptano. Também é incorreta a monitorização a cada 6 horas, pois esta paciente tem alto risco de sobrecorreção após suspensão do diurético e expansão volêmica.CCertaA alternativa C acerta os dois pontos decisivos do caso. No momento da crise convulsiva, a conduta indicada nas recomendações para hiponatremia sintomática grave é bolus de 100 mL de salina hipertônica a 3% em 10 minutos, com o objetivo de reverter rapidamente o edema cerebral por meio de pequena elevação do sódio. Após cessar a crise e com Na de controle em 108 mEq/L, o seguimento deve ser cauteloso, com alvo inicial modesto e monitorização frequente do sódio sérico e do débito urinário. Isso é especialmente importante porque a suspensão do tiazídico, a reposição volêmica e a hipocalemia aumentam o risco de aquarese e sobrecorreção.DErradaEstá errada porque 500 mL de salina 3% em 15 minutos é volume excessivo para o manejo inicial da convulsão por hiponatremia e aumenta desnecessariamente o risco de sobrecorreção. O racional correto é pequeno bolus repetível com reavaliação. Além disso, a meta de 114-116 mEq/L em 24 horas é mais agressiva do que o necessário neste cenário, sobretudo em paciente com hipocalemia, retirada de tiazídico e reversão da hipovolemia.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre tratar a hipovolemia de base e tratar a convulsão por hiponatremia: mesmo com mucosas secas, hipotensão e uso de tiazídico, durante a manifestação neurológica grave a solução específica é salina hipertônica em bolus, não soro fisiológico isolado nem correção agressiva para normalizar o sódio.Dica para questões semelhantesConvulsão em hiponatremia grave redefine a urgência: a solução de escolha no evento agudo é NaCl 3% em bolus, não SF 0,9% nem vaptano.Depois da melhora clínica, o alvo inicial é pequeno aumento adicional do Na, não normalização rápida em 24 horas.Hiponatremia por tiazídico com hipovolemia e hipocalemia tem alto risco de sobrecorreção após suspensão do diurético e reposição volêmica; por isso, monitore Na e débito urinário de perto.Grande volume de salina hipertônica sem reavaliação intermediária é conduta perigosa; o manejo correto é correção controlada e seriada.

Leia o caso clínico a seguir. I.E.R., do sexo feminino, de ...

Gabarito comentado

Gabarito: C

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