Nesse caso, o melhor próximo passo é:

Question

Leia o caso clínico a seguir para responder à questão.J.C.S., do sexo masculino, de 60 anos, diabético, com doença renal crônica categoria 3b (G3b) e albuminúria categoria 3 (A3, com uma relação albumina-creatinina urinária
de 700 mg/g, hipertensão e dislipidemia, retorna em consulta ambulatorial. Sua taxa de filtração glomerular estimada (eTFG) diminuiu de 57 para 44 mL/min/1,73 m2 nos últimos 10 anos. Sua pressão arterial (PA) é de 160/80
mmHg. A hemoglobina A1c (HbA1c) é 7,9%. Sódio: 131
mEq/L e potássio de 4,5 mEq/L. Ele faz uso de valsartana
40 mg/dia, amlodipino 5 mg/dia, clortalidona 25 mg/dia,
metformina 1000 mg/dia e sinvastatina 20 mg/dia. Nesse caso, o melhor próximo passo é: Alternativa A: iniciar tratamento com inibidor de SGLT2 para reduzir
a albuminúria e a HbA1c. Ou Alternativa B: dobrar a dose da metformina. Ou Alternativa C: iniciar insulina NPH pelo risco de hipercalemia e
agravamento da hiponatremia com a associaçao de
um inibidor de SGLT2. Ou Alternativa D: iniciar tratamento com inibidores da DPP-4 para reduzir a albuminúria e a HbA1c.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [A] iniciar tratamento com inibidor de SGLT2 para reduzir
a albuminúria e a HbA1c. Gabarito: AFundamento decisivo: O critério que define a conduta é o fenótipo de alto risco cardiorrenal: DM2 com DRC G3b e albuminúria A3 importante (UACR 700 mg/g), além de perda progressiva de função renal, com eTFG 44 mL/min/1,73 m2 ainda compatível com uso da classe; nesse cenário, o inibidor de SGLT2 é a intervenção farmacológica adicional prioritária por reduzir albuminúria e retardar progressão da DRC, enquanto o benefício na HbA1c é complementar.Tema central: SGLT2 na DRC diabéticaAnálise das alternativasACertaA alternativa A está correta porque o caso reúne exatamente o perfil em que o benefício do inibidor de SGLT2 é mais relevante: diabetes tipo 2 associado a DRC albuminúrica importante, com eTFG suficiente para uso da classe. O fundamento específico não é apenas baixar a glicemia, mas promover nefroproteção e redução do risco cardiorrenal. Essa classe reduz hiperfiltração e pressão intraglomerular por restauração do feedback túbulo-glomerular, o que ajuda a reduzir albuminúria e retardar a progressão da DRC. O efeito sobre a HbA1c pode ocorrer, mas não é o motivo principal da escolha.BErradaEstá errada porque dobrar a metformina atua apenas na intensificação glicêmica e não enfrenta o problema prognóstico central do caso, que é a DRC G3b com albuminúria A3 e progressão renal. Pela hierarquia terapêutica deste cenário, a melhor intervenção adicional é a que traz benefício renal específico, o que a metformina não oferece.CErradaEstá errada por dois motivos médicos objetivos. Primeiro, a justificativa fisiopatológica é incorreta: não há hipercalemia no caso, já que o potássio é 4,5 mEq/L, e não procede evitar SGLT2i por risco típico de hipercalemia ou por agravamento esperado da hiponatremia nesta situação. Segundo, iniciar NPH não responde ao alvo prioritário do caso, que é nefroproteção em DRC albuminúrica; além disso, HbA1c de 7,9% não caracteriza, pela base fornecida, urgência metabólica que imponha insulinização.DErradaEstá errada porque inibidores da DPP-4 podem ter efeito modesto sobre HbA1c, mas não são a classe de escolha para reduzir albuminúria e retardar progressão da DRC nesse perfil. O caso exige uma estratégia com benefício renal específico comparativamente superior, e essa posição é ocupada pelo SGLT2i, não pelo DPP-4.Pegadinha da questãoA banca tenta desviar o raciocínio para controle glicêmico isolado e para a hiponatremia leve, quando o dado decisivo é a presença de DRC diabética albuminúrica de alto risco, em que a escolha deve priorizar nefroproteção com SGLT2i.Dica para questões semelhantesEm DM2 com DRC e albuminúria importante, primeiro identifique a intervenção com maior impacto renal e cardiovascular, não apenas a que reduz HbA1c.SGLT2i deve ser lembrado como classe prioritária quando há DRC albuminúrica e eTFG ainda compatível com uso, mesmo que o ganho glicêmico não seja o principal motivo da escolha.Metformina e DPP-4 podem ajudar no controle glicêmico, mas não substituem uma estratégia com benefício antiproteinúrico e nefroprotetor específico.Não exclua SGLT2i com base em justificativas fisiopatológicas erradas, como atribuir à classe contraindicação por hipercalemia inexistente no caso.

Nesse caso, o melhor próximo passo é:

Gabarito comentado

Gabarito: A

Clique para visualizar este gabarito

Questões de assuntos semelhantes

Provas relacionadas