Em quatro dias, o mesmo paciente evoluiu com piora do
leucograma e hemoculturas positivas para pneumococo.
Foi iniciada antibioticoterapia apropriada. Pouco depois,
ele evolui com choque e é iniciado noradrenalina 0,55
mcg/kg/min e vasopressina devido à piora da hipotensão,
apesar da expansão com fluidos intravenosos. O nível de
creatinina do paciente aumenta de 1,0 para 4,4 mg/dL, sódio de 130, potássio de 6,5, acidose metabólica, piora da
PaO2/FiO2 e o débito urinário diminui para 5 mL/h. A equipe assistente marcou uma reunião familiar para discutir
sobre o seguimento do tratamento. Considerando o exposto, qual é a melhor abordagem a ser apresentada à família?

Question

Leia o caso clínico a seguir para responder à questão.C.A.J., do sexo masculino, de 84 anos, previamente hígido é admitido numa unidade de emergência com tosse,
febre e hipoxemia. Logo após, ele evolui com desconforto
respiratório importante e requer intubação endotraqueal.
A radiografia de tórax mostra opacidades pulmonares bilaterais difusas. A gasometria revela PaO2 de 130 mmHg,
com fração de oxigênio inspirado (FiO2) de 100%. O ecocardiograma à beira do leito mostra função sistólica ventricular esquerda normal. O swab nasofaríngeo deu positivo para influenza A. Em quatro dias, o mesmo paciente evoluiu com piora do
leucograma e hemoculturas positivas para pneumococo.
Foi iniciada antibioticoterapia apropriada. Pouco depois,
ele evolui com choque e é iniciado noradrenalina 0,55
mcg/kg/min e vasopressina devido à piora da hipotensão,
apesar da expansão com fluidos intravenosos. O nível de
creatinina do paciente aumenta de 1,0 para 4,4 mg/dL, sódio de 130, potássio de 6,5, acidose metabólica, piora da
PaO2/FiO2 e o débito urinário diminui para 5 mL/h. A equipe assistente marcou uma reunião familiar para discutir
sobre o seguimento do tratamento. Considerando o exposto, qual é a melhor abordagem a ser apresentada à família?  Alternativa A: A consulta de cuidados paliativos seria inadequada
porque ele tem IRA e não doença renal crônica, e a
maioria dos pacientes com IRA e insuficiência respiratória sobrevivem. Ou Alternativa B: Se o paciente iniciar hemodiálise e sobreviver à hospitalização, sua qualidade de vida, depois de 60 dias,
provavelmente retornará à sua linha de base. Ou Alternativa C: Como o paciente não tem condições hemodinâmicas
para hemodiálise, a terapia renal substitutiva está
contraindicada. Ou Alternativa D: Um teste com terapia de substituição renal contínua
por tempo limitado deve ser realizado, caso seja o
desejo da família.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [D] Um teste com terapia de substituição renal contínua
por tempo limitado deve ser realizado, caso seja o
desejo da família.  Gabarito: DFundamento decisivo: A IRA grave no paciente crítico, com hipercalemia de 6,5 mEq/L, acidose metabólica e oligúria importante, configura indicação clássica de terapia renal substitutiva. No choque em uso de noradrenalina e vasopressina, a instabilidade hemodinâmica não contraindica TRS; ela favorece a modalidade contínua. Diante do prognóstico reservado e da reunião familiar para definir o seguimento, a conduta adequada é propor prova terapêutica por tempo limitado com TRS contínua, se alinhada aos desejos da família/paciente.Tema central: TRS na IRA graveAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque cuidados paliativos não dependem de o paciente ter DRC em vez de IRA. No cenário descrito, com choque séptico, insuficiência respiratória grave, IRA dialítica e decisão complexa sobre seguimento terapêutico, a consulta paliativa é pertinente para comunicação, alinhamento de metas e apoio à decisão, mesmo que o tratamento intensivo siga em curso. Também é incorreta a generalização de que a maioria dos pacientes com IRA e insuficiência respiratória sobreviverá nesse contexto, pois o caso é de prognóstico reservado por falência de múltiplos órgãos.BErradaEstá errada porque não há base para afirmar retorno provável da qualidade de vida à linha de base em 60 dias após hemodiálise e sobrevivência hospitalar. Em idoso com choque séptico, insuficiência respiratória grave e IRA com necessidade de TRS, o prognóstico funcional é heterogêneo e frequentemente desfavorável. A alternativa erra ao transformar um desfecho incerto em promessa prognóstica objetiva.CErradaEstá errada porque a instabilidade hemodinâmica não contraindica TRS. O que ela faz é tornar menos tolerável a hemodiálise intermitente rápida e, por isso, favorecer a modalidade contínua. Além disso, o paciente tem indicações fortes de TRS pelo conjunto hipercalemia, acidose metabólica, oligúria importante e piora clínica. Negar TRS apenas por uso de vasopressores é tecnicamente inadequado nesse cenário.DCertaA alternativa D é a correta porque reúne os três elementos tecnicamente certos do caso: há indicação clássica de TRS pela combinação de creatinina em rápida elevação, potássio de 6,5 mEq/L, acidose metabólica e débito urinário de 5 mL/h; a instabilidade hemodinâmica com noradrenalina e vasopressina favorece terapia renal substitutiva contínua, por melhor tolerância hemodinâmica; e, diante de prognóstico reservado em idoso com choque séptico, insuficiência respiratória grave e falência de múltiplos órgãos, é apropriado apresentar à família uma tentativa por tempo limitado com critérios de reavaliação, em vez de prometer benefício ou negar suporte de forma absoluta.Pegadinha da questãoA banca explora duas confusões reais: tratar o choque como contraindicação de qualquer TRS, quando na verdade ele favorece TRS contínua, e confundir discussão de metas de cuidado ou cuidados paliativos com abandono terapêutico.Dica para questões semelhantesEm IRA grave no paciente crítico, procure primeiro as indicações clássicas de TRS: hipercalemia significativa, acidose metabólica, oligúria/anúria e deterioração clínica.Se o paciente está em choque com vasopressores, não conclua que TRS é proibida; o raciocínio correto é preferir modalidade contínua por melhor tolerância hemodinâmica.Quando o prognóstico é reservado e o benefício é incerto, a resposta tecnicamente mais adequada costuma ser decisão compartilhada com prova terapêutica por tempo limitado e reavaliação explícita.Não aceite alternativas que prometam recuperação funcional provável em prazo fixo em idosos com falência multiorgânica; esse tipo de afirmação extrapola o que o caso permite concluir.

Em quatro dias, o mesmo paciente evoluiu com piora do leuco...

Gabarito comentado

Gabarito: D

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