Tema central: O caso descrito aborda a abordagem diagnóstica inicial de hematúria macroscópica em paciente idoso com lesão vesical sugestiva de neoplasia, além de explorar as condutas corretas durante a uretrocistoscopia armada para tumores vesicais.

Justificativa para a alternativa correta (D): Segundo o Projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira (AMB)/CFM, para câncer de bexiga, a conduta adequada na uretrocistoscopia armada é realizar a ressecção transuretral da lesão suspeita e colher biópsias apenas de áreas suspeitas, inflamadas ou anormais, incluindo uretra prostática se necessário. Não é indicado colher biópsias sistemáticas de todas as paredes da bexiga (trígono, domo, laterais, anteriores e posteriores) em todos os casos. Esse procedimento só é necessário se houver suspeita de carcinoma in situ difuso, o que não é relatado no caso.

Segundo o documento “Câncer de Bexiga - Parte II” (AMB/CFM, p. 5): “A biópsia randomizada de todas as paredes da bexiga só é indicada quando houver suspeita de carcinoma in situ não visível, o que não se aplica à maioria dos casos.”

Análise das alternativas:

A) Realizar a ressecção da lesão vesical em fragmentos: CORRETA. A RTU-V, fragmentando, permite análise histológica precisa. Conduta padrão para tumores vesicais (UpToDate: Non-muscle invasive bladder cancer: Management).

B) Colher biópsia da uretra prostática: CORRETA. Recomendado especialmente em tumores próximos ao colo vesical/trígono.

C) Colher biópsias de regiões inflamatórias ou suspeitas: CORRETA. Prática consagrada para descartar lesão maligna subjacente ou carcinoma in situ.

D) Colher biópsias do trígono, domo vesical, parede lateral direita, parede lateral esquerda, parede anterior, parede posterior: INCORRETA. Biópsia sistemática não é rotina, exceto sob suspeita difusa de CIS.

E) Colher lavado vesical: CORRETA. Auxilia na detecção citológica de carcinoma in situ, sendo medida complementar válida.

Estratégia de prova: Atenção às pegadinhas: não confundir procedimentos padronizados com condutas excepcionais. Palavras como “todas”, “sempre”, ou “sistematicamente” geralmente indicam alternativas erradas nesse contexto.

Resumo: O correto é não realizar biópsias sistemáticas de todas as regiões vesicais, salvo indicação clara. A conduta deve ser individualizada conforme aspectos clínicos e achados endoscópicos.

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A questão apresenta um caso de hematúria macroscópica em um paciente de 68 anos com uma lesão vegetante única em trígono mais à direita. A alternativa correta é a letra D, pois a uretrocistoscopia armada deve ser realizada para visualização da lesão e a coleta de biópsias de várias regiões da bexiga, incluindo o trígono, domo vesical, parede lateral direita, parede lateral esquerda, parede anterior e parede posterior. Isso permitirá que o patologista identifique a natureza da lesão e determine se é maligna ou benigna. As outras opções também podem ser consideradas, mas não são incorretas, desde que sejam realizadas de forma adequada e com indicação clínica.