Uma mulher de 64 anos, pesando 60 kg, sem comorbidades prévi...
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Ano: 2024
Banca:
VUNESP
Órgão:
HIAE
Prova:
VUNESP - 2024 - HIAE - Residência Médica - Acesso Direto |
Q4109732
Medicina
Uma mulher de 64 anos, pesando 60 kg, sem comorbidades prévias, é admitida à sala de emergência com
febre de 38,7 ºC, dor lombar direita e disúria há 3 dias.
Na entrada, apresentava FC = 120 bpm, FR = 28 irpm,
PA=74x40 mmHg. Após coleta de exames, introdução de
ceftriaxona e administração de 2 litros de Ringer Lactato,
a paciente segue com PA de 78 x 44 mmHg. Exames
laboratoriais iniciais revelam leucocitose de 18.000/μL
(VR: 4.000 – 11.000/μL) e creatinina de 2,6 mg/dL
(VR: 0,6 – 1,2 mg/dL). Assinale a alternativa que apresenta uma das condutas apropriadas para esse momento.
Gabarito comentado
Confira o gabarito comentado por um dos nossos professores
Gabarito: C
Fundamento decisivo: O critério que decide a questão é o controle precoce do foco em urossepse: febre, disúria e dor lombar sugerem pielonefrite, e a hipotensão persistente com creatinina de 2,6 mg/dL reforça a suspeita de infecção urinária alta grave possivelmente obstrutiva; por isso, a conduta apropriada nesse momento é investigar obstrução urinária imediatamente, e a ultrassonografia à beira-leito é o exame adequado para isso.
Tema central: Urossepse com obstrução
Análise das alternativas
A
Errada
Hidrocortisona pode ter papel adjuvante em choque séptico refratário, mas não é a intervenção decisiva neste cenário. O problema médico específico aqui é a possibilidade de foco urinário obstrutivo, que corticoide não identifica nem corrige. Além disso, corticoide não antecede o manejo hemodinâmico padrão nem substitui controle de foco.
B
Errada
A alternativa é inadequada por dois motivos concretos: em choque séptico persistente após fluidos, vasopressor não deve ficar condicionado à transferência para UTI, e a opção ignora o ponto distintivo do caso, que é a necessidade de investigar obstrução urinária como causa controlável imediata. Ela até contém elementos plausíveis do manejo do choque, mas falha ao postergar droga vasoativa e ao omitir o foco obstrutivo.
C
Certa
A alternativa C está correta porque, em choque séptico de provável foco urinário com disfunção renal, é obrigatório considerar trato urinário obstruído infectado como foco controlável. A ultrassonografia à beira-leito é um método rápido e viável na emergência para pesquisar hidronefrose/obstrução, achado que muda a conduta ao apontar necessidade de desobstrução e controle do foco. O ponto decisivo não é apenas manter antibiótico e volume, mas reconhecer se há pielonefrite obstrutiva.
D
Errada
A gravidade hemodinâmica isoladamente não impõe ampliação automática para meropenem. Pelo enunciado, não há informação de perfil de risco microbiológico que justifique carbapenêmico de imediato. O dado que mais muda conduta neste momento é a possibilidade de obstrução urinária infectada, situação em que antibiótico isolado pode falhar sem drenagem; portanto, escalonar antimicrobiano não responde ao problema decisivo da questão.
Pegadinha da questão
A banca explora a tendência de focar apenas no choque refratário e escolher vasopressor ou corticoide, quando o diferencial do caso é o princípio de controle de foco na urossepse: dor lombar, disúria e creatinina elevada obrigam a pensar em obstrução urinária.
Dica para questões semelhantes
- Em sepse de foco urinário com dor lombar e disfunção renal, sempre procure se o caso sugere obstrução do trato urinário.
- Se houver possibilidade de sistema urinário obstruído infectado, antibiótico isolado não resolve o problema central sem controle do foco.
- Em paciente instável, ultrassonografia à beira-leito ganha valor quando pode detectar achado que muda conduta imediatamente.
- Nem toda instabilidade após antibiótico e volume significa necessidade automática de ampliar antimicrobiano; primeiro veja se há foco complicador drenável.
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