Gabarito: B – Apenas III

Tema central: reconhecer causas de acidose metabólica com ânion gap normal (hiperclorêmica) versus com ânion gap aumentado. O ânion gap (AG) é calculado por: AG = Na − (Cl + HCO₃) (normal ~8–12 mEq/L, com albumina 4 g/dL). Na acidose com AG normal há perda de bicarbonato ou ganho de Cl⁻; na acidose com AG aumentado há acúmulo de ácidos não medidos (lactato, corpos cetônicos, toxinas).

Justificativa da correta (III – Drenagem do intestino delgado): A drenagem/fístulas/diarreia de intestino delgado causam perda de bicarbonato rico nas secreções pancreáticas e intestinais, com elevação compensatória do cloreto → acidose metabólica com ânion gap normal (hiperclorêmica). Exemplo prático: paciente com ileostomia de alto débito evolui com HCO₃ baixo e Cl alto, AG normal. (Harrison’s; UpToDate)

Por que as outras afirmações estão incorretas?

I. Cetoacidose alcoólica: típica acidose metabólica com AG aumentado por acúmulo de corpos cetônicos (β-hidroxibutirato, acetoacetato). Pode coexistir com alcalose metabólica por vômitos (mistura que confunde a prova), mas a lesão primária é AG elevado, não normal. (Harrison’s; UpToDate)

II. Intoxicação por etilenoglicol: causa AG aumentado (ácido glicólico/oxálico) e frequentemente gap osmolar elevado; cristais de oxalato de cálcio podem aparecer na urina. Não é causa típica de AG normal. (Harrison’s; UpToDate; Diretrizes de toxicologia)

Análise das alternativas

A – Apenas I: incorreta. I é AG aumentado.

B – Apenas III: correta. Drenagem intestinal → perda de HCO₃⁻ → acidose hiperclorêmica.

C – Apenas I e II: incorreta. Ambas cursam com AG aumentado.

D – Apenas II e III: incorreta. II tem AG aumentado.

E – I, II e III: incorreta. Só III é AG normal.

Dica de prova (evita pegadinhas):

• Perda GI acima do piloro (vômitos/sucção gástrica) → alcalose metabólica.
• Perda GI abaixo do piloro (diarreia, drenagem do intestino delgado) → acidose metabólica com AG normal.
• Toxinas e cetoses (metanol, etilenoglicol, cetoacidose alcoólica/diabética) → AG aumentado.

Referências: Harrison’s Principles of Internal Medicine; UpToDate – Approach to the adult with metabolic acidosis; Diretrizes de Toxicologia Clínica (etilenoglicol).

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