Paciente com síncope aos esforços ou em ortostatismo,
dispneia de esforço e sopro sistólico em borda esternal
esquerda que se intensifica com a manobra de Valsalva
apresenta, ao ecocardiograma, hipertrofia septal
assimétrica e movimento sistólico anterior da valva mitral.
No contexto do pronto atendimento, assinale a conduta
inicial mais adequada.

Question

Paciente com síncope aos esforços ou em ortostatismo,
dispneia de esforço e sopro sistólico em borda esternal
esquerda que se intensifica com a manobra de Valsalva
apresenta, ao ecocardiograma, hipertrofia septal
assimétrica e movimento sistólico anterior da valva mitral.
No contexto do pronto atendimento, assinale a conduta
inicial mais adequada. Alternativa A: Nitrato sublingual para alívio sintomático, diurese
vigorosa para reduzir enchimento e incentivo a
manobras que diminuam pré-carga durante a
avaliação. Ou Alternativa B: Vasodilatador arterial de ação rápida para reduzir póscarga, inotrópico positivo para aumentar débito e
diurético em altas doses para controle imediato.  Ou Alternativa C: Bloqueador de canal de cálcio di-hidropiridínico em
dose plena, nitrato de longa ação e manobras repetidas
de Valsalva para testar resposta pressórica. Ou Alternativa D: Betabloqueador intravenoso conforme estabilidade,
analgesia cautelosa, evitar vasodilatadores e diuréticos,
manter hidratação criteriosa e monitorar gradiente
dinâmico. Ou Alternativa E: Dobutamina em infusão contínua para elevar débito,
furosemida precoce e posição sentada para reduzir
retorno venoso até estabilização clínica.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [D] Betabloqueador intravenoso conforme estabilidade,
analgesia cautelosa, evitar vasodilatadores e diuréticos,
manter hidratação criteriosa e monitorar gradiente
dinâmico. Gabarito: DFundamento decisivo: O enunciado descreve cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva com obstrução dinâmica da via de saída do ventrículo esquerdo, reconhecida por hipertrofia septal assimétrica, movimento sistólico anterior da valva mitral e sopro que aumenta com Valsalva; nessa fisiopatologia, reduzir pré-carga ou pós-carga e aumentar contratilidade intensifica o SAM e o gradiente obstrutivo, de modo que a conduta inicial correta é betabloqueio com manutenção cautelosa do volume e evitação de vasodilatadores e diuréticos.Tema central: CMH obstrutiva agudaAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque propõe exatamente medidas que aumentam a obstrução dinâmica: nitrato promove vasodilatação, diurese vigorosa reduz pré-carga e incentivo a manobras que diminuam enchimento, como Valsalva, intensifica o gradiente. Na cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva, menor volume ventricular aproxima septo e valva mitral e agrava o SAM.BErradaEstá errada porque combina três intervenções desfavoráveis nesse mecanismo: vasodilatador arterial reduz pós-carga, inotrópico positivo aumenta contratilidade e diurético em altas doses reduz pré-carga. Esses efeitos somados favorecem ejeção mais vigorosa com cavidade menor, aumentando a obstrução dinâmica da via de saída do ventrículo esquerdo.CErradaEstá errada porque bloqueador de canal de cálcio di-hidropiridínico e nitrato atuam com vasodilatação, o que pode piorar o gradiente obstrutivo. Além disso, repetir Valsalva não é conduta terapêutica de estabilização; ao contrário, a manobra reduz pré-carga e aumenta o sopro justamente por agravar a obstrução.DCertaEstá correta porque o betabloqueador reduz frequência e contratilidade, favorece enchimento diastólico e diminui o gradiente dinâmico; evitar vasodilatadores e diuréticos previne piora hemodinâmica, e a hidratação criteriosa ajuda a manter a pré-carga.EErradaEstá errada porque dobutamina aumenta o inotropismo, furosemida reduz pré-carga e posição sentada reduz retorno venoso. Em obstrução dinâmica de via de saída do ventrículo esquerdo, esse conjunto favorece intensificação do SAM e do gradiente, com potencial piora hemodinâmica.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre obstrução dinâmica da cardiomiopatia hipertrófica e outras situações de dispneia/baixo débito em que nitratos, diuréticos, vasodilatadores ou inotrópicos poderiam parecer intuitivos; aqui essas medidas pioram a fisiopatologia.Dica para questões semelhantesSe o sopro aumenta com Valsalva e o eco mostra hipertrofia septal assimétrica com SAM, pense em obstrução dinâmica de via de saída do VE.Nessa fisiopatologia, pergunte sempre o que acontece com pré-carga, pós-carga e contratilidade: reduzir pré-carga/pós-carga ou aumentar inotropismo piora o gradiente.Entre as condutas, favoreça as que diminuem frequência e contratilidade e preservam volume; descarte as que vasodilatam, diureticam excessivamente ou usam inotrópico positivo.

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Paciente com síncope aos esforços ou em ortostatismo, dispn...

Gabarito comentado

Gabarito: D

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