Tema central: reconhecimento e manejo inicial do choque séptico. No caso, há hipotensão (PA 85/50), taquipneia e lactato 5 mmol/L. A persistência da hipotensão após fluidos indica choque séptico (necessidade de vasopressor para PAM ≥65 mmHg e lactato ≥2 após ressuscitação volêmica) — Surviving Sepsis Campaign (SSC) 2021/2023; UpToDate.

Gabarito: E — correta. Em choque séptico, após o “desafio” inicial com cristaloides (recomendado ~30 mL/kg), se a hipotensão persiste, inicie vasopressor precocemente (norepinefrina é a 1ª escolha) até PAM ≥65 mmHg, inclusive por via periférica transitória se necessário. Além disso, o lactato serve como marcador de hipoperfusão e deve ser reavaliado seriadamente (em 2–4 h) para guiar intervenções. Evidências: SSC 2021/2023; Harrison’s; UpToDate.

Raciocínio clínico: o paciente preenche critérios de choque séptico. A prioridade no primeiro hora-bundle é: 1) medir lactato e repetir se elevado; 2) coletar hemoculturas; 3) iniciar antibiótico amplo o mais rápido possível; 4) administrar cristaloides rapidamente; 5) vasopressores se hipotensão durante/após fluidos para PAM ≥65 mmHg.

Análise das alternativas incorretas

A — Incorreta. Não se deve “esperar 3 litros”. A SSC recomenda iniciar vasopressores durante ou imediatamente após a ressuscitação inicial se a PAM estiver baixa. A demora aumenta risco de lesão orgânica.

B — Parcial/incompleta. É verdade que hemoculturas devem preceder antibióticos, desde que não atrasem o início (no choque: dentro de 1 hora). Contudo, a questão exige a conduta mais relevante para este quadro (choque refratário a fluidos): iniciar vasopressores e reavaliar lactato, contemplado apenas na alternativa E.

C — Incorreta. Corticoide não é primeira linha para todos. Hidrocortisona (≈200 mg/dia) é considerada se o choque for refratário a fluidos e vasopressores em dose adequada. Uso rotineiro para todos não é recomendado (SSC 2021/2023).

D — Incorreta. Cristaloides balanceados são preferidos para reposição inicial. Colóides sintéticos (p. ex., HES) são associados a dano renal e maior mortalidade. Albumina pode ser considerada se grandes volumes de cristaloide forem necessários, mas não é “preferível” como regra (SSC; UpToDate).

Pegadinhas e estratégias: não aguarde volume fixo para iniciar vasopressor; pense em objetivo hemodinâmico (PAM ≥65). Culturas antes do antibiótico, mas nunca atrasar antimicrobianos no choque. Lembre-se do lactato seriado como marcador de hipoperfusão e da norepinefrina como vasopressor de escolha.

Referências essenciais: Surviving Sepsis Campaign 2021/2023; UpToDate (Initial management of septic shock); Harrison’s Principles of Internal Medicine.

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