Mulher de 69 anos é encontrada pela manhã com afasia e
hemiplegia em dimídio direito, tendo sido vista bem pela última
vez na noite anterior, há cerca de 6 horas e meia.
Ao chegar ao hospital, NIHSS = 17. TC de crânio sem sinais de
hemorragia. Na RNM de encéfalo, observa-se área de restrição à
difusão (DWI) em território de artéria cerebral média esquerda,
com ausência de alteração correspondente em FLAIR (mismatch
DWI–FLAIR), além de oclusão de grande vaso na angio-RM.
Em relação à estratégia de reperfusão, assinale a opção que
apresenta a conduta mais adequada.

Question

Mulher de 69 anos é encontrada pela manhã com afasia e
hemiplegia em dimídio direito, tendo sido vista bem pela última
vez na noite anterior, há cerca de 6 horas e meia.
Ao chegar ao hospital, NIHSS = 17. TC de crânio sem sinais de
hemorragia. Na RNM de encéfalo, observa-se área de restrição à
difusão (DWI) em território de artéria cerebral média esquerda,
com ausência de alteração correspondente em FLAIR (mismatch
DWI–FLAIR), além de oclusão de grande vaso na angio-RM.
Em relação à estratégia de reperfusão, assinale a opção que
apresenta a conduta mais adequada. Alternativa A: Contraindicar qualquer reperfusão, pois o tempo em que a
paciente foi vista bem pela última vez é superior a 4 horas e
meia – nesse caso, está indicada a prescrição de SAPT com
AAS.  Ou Alternativa B: Contraindicar qualquer reperfusão, pois o tempo em que a
paciente foi vista bem pela última vez é superior a 4 horas e
meia – nesse caso, está indicada a prescrição de DAPT com AAS
e clopidogrel.  Ou Alternativa C: Indicar apenas trombólise intravenosa com alteplase, pois
trombectomia mecânica não tem benefício após 6 horas do
ictus. Ou Alternativa D: Considerar a paciente candidata a trombectomia mecânica em
janela estendida (até 24 horas), guiada por mismatch clínicoradiológico e de perfusão. Ou Alternativa E: Indicar cuidados paliativos exclusivos, visto que, com um
NIHSS de 17 com 6 horas e meia de evolução, a paciente
certamente ficará com alto grau de sequelas ou evoluirá a
óbito.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [D] Considerar a paciente candidata a trombectomia mecânica em
janela estendida (até 24 horas), guiada por mismatch clínicoradiológico e de perfusão. Gabarito: DFundamento decisivo: Pela diretriz AHA/ASA e pelos estudos DAWN e DEFUSE-3, paciente com AVC isquêmico entre 6 e 24 horas do último momento visto normal, com oclusão de grande vaso da circulação anterior e imagem avançada favorável, é candidata a trombectomia mecânica em janela estendida. No caso, a paciente tem NIHSS 17, angio-RM com oclusão de grande vaso e mismatch DWI-FLAIR, o que afasta a exclusão da reperfusão apenas pelo tempo de 6,5 horas.Tema central: Trombectomia mecânica em janela estendidaAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque usa o corte de 4,5 horas como contraindicação absoluta a qualquer reperfusão, o que não se aplica à trombectomia mecânica em janela estendida. A paciente tem oclusão de grande vaso, déficit grave e imagem favorável, exatamente o perfil em que a reperfusão endovascular continua indicada após 6 horas com seleção por imagem. AAS isolado não substitui a estratégia de reperfusão quando há elegibilidade para terapia aguda.BErradaEstá errada por dois motivos médicos. Primeiro, nega reperfusão com base apenas no tempo, ignorando a indicação de trombectomia em LVO selecionada por imagem. Segundo, propõe DAPT como tratamento principal de um AVC isquêmico agudo grave com NIHSS 17 e oclusão de grande vaso, o que não corresponde ao cenário descrito na base. DAPT não substitui reperfusão nesse contexto.CErradaEstá errada porque afirma que trombectomia mecânica não tem benefício após 6 horas, o que contraria a base decisória sustentada pelas diretrizes AHA/ASA e pelos estudos DAWN e DEFUSE-3. Além disso, o mismatch DWI-FLAIR pode selecionar trombólise intravenosa em AVC de despertar, mas a própria base ressalta que isso não faz de "apenas alteplase" a melhor resposta quando há oclusão de grande vaso passível de trombectomia.DCertaA alternativa D está correta porque traduz a conduta de reperfusão mais adequada para o cenário descrito: AVC de despertar/tempo de início desconhecido, déficit importante, oclusão de grande vaso e imagem favorável. Nessa situação, o limite clássico de 4,5 horas não exclui reperfusão endovascular. A base decisória estabelece que, em LVO da circulação anterior entre 6 e 24 horas do último momento visto normal, a seleção por imagem avançada permite indicar trombectomia mecânica, e esse é o núcleo da conduta correta neste caso.EErradaEstá errada porque NIHSS elevado não define irreversibilidade nem futilidade terapêutica. Pelo contrário, no AVC agudo com oclusão de grande vaso, déficit grave é justamente um dos elementos que reforçam a necessidade de avaliação urgente para reperfusão. A base rejeita a ideia de que NIHSS 17 implique inevitavelmente óbito ou sequela grave sem possibilidade de benefício com tratamento.Pegadinha da questãoA banca explorou a confusão entre a janela de 4,5 horas da trombólise IV convencional e a falsa ideia de que isso proibiria qualquer reperfusão; além disso, usou o mismatch DWI-FLAIR para induzir a escolha de alteplase isoladamente, embora a presença de oclusão de grande vaso mantenha a trombectomia como eixo da conduta.Dica para questões semelhantesNão use o limite de 4,5 horas como veto universal à reperfusão; ele não exclui trombectomia em janela estendida.Se houver oclusão de grande vaso da circulação anterior e déficit importante, pense primeiro em elegibilidade para trombectomia com seleção por imagem avançada.Mismatch DWI-FLAIR indica tecido potencialmente resgatável no AVC de despertar, mas não supera a relevância da trombectomia quando existe LVO.Antiagregação com AAS ou DAPT não é substituto da reperfusão em AVC agudo grave com grande vaso ocluído.

Mulher de 69 anos é encontrada pela manhã com afasia e hemi...

Gabarito comentado

Gabarito: D

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