Os autores Raoni Rocha, Francisco Duarte e Francisco de Paula Antunes Lima, no verbete “Investigação de Acidentes: Análise Situada”, do Dicionário de Saúde e Segurança do Trabalhador (2018), referem que no início dos anos 1990, ____________________ desenvolveu o modelo do Queijo Suíço, que entende que os acidentes são resultado de inter-relações entre perigos e condições latentes do sistema. Essas últimas são consequências de decisões de projeto ou gerenciais, que, gerando barreiras fragilizadas (representadas por “buracos” nas fatias do queijo), correspondem às instalações, à organização, às condições de realização e aos indivíduos.
Assinale a alternativa que preenche corretamente a lacuna do trecho acima.