Tema central: Quadro compatível com leishmaniose visceral (LV, kala-azar): febre prolongada, hepatoesplenomegalia, pancitopenia (Hb 8,5 g/dL; leucócitos 1.400/mm³; plaquetas 47.000/mm³), sangramentos (epistaxe, gengivorragia) e hipergamaglobulinemia (globulina 4,2 g/dL > albumina 3,6 g/dL). Esses achados formam a tríade clássica de LV, com hiperesplenismo e risco hemorrágico. Diretrizes OMS/Ministério da Saúde e Harrison’s confirmam esse padrão.

Alternativa correta: A — Teste rápido rK39 e anfotericina B lipossomal.

Justificativa diagnóstica: O teste rápido rK39 (imunocromatográfico) é recomendado como primeira linha para LV pela OMS e pelo Ministério da Saúde por ser não invasivo, rápido e com boa acurácia em imunocompetentes. Em caso de alta suspeita com rK39 negativo, avançar para parasitologia/PCR.

Justificativa terapêutica: A anfotericina B lipossomal é o tratamento de escolha em casos moderados a graves (sangramento, plaquetopenia, disfunção renal/hepática), pela maior eficácia e menor toxicidade comparada a antimoniais. Recomendada por OMS, MS e UpToDate.

Análise das alternativas incorretas

B) Aspirado de medula + Glucantime: A parasitologia de medula pode confirmar LV, mas é invasiva e não é o exame inicial preferido quando há teste sorológico confiável. Além disso, antimoniais (meglumina) não são preferidos em quadros com citopenias e possível nefro/hepatotoxicidade, com menor perfil de segurança que a anfotericina B lipossomal (diretrizes MS/OMS).

C) Biópsia hepática + anfotericina B lipossomal: O fígado não é o sítio de escolha para diagnóstico; biópsia hepática é desnecessária e arriscada diante de plaquetopenia e sangramento. Conduta diagnóstica e terapêutica inadequada no contexto.

D) Teste de Montenegro + miltefosina: O Montenegro avalia imunidade celular e é negativo na LV por anergia; tem uso em leishmaniose cutânea, não visceral. Miltefosina é opção oral em alguns cenários, porém não é a preferência em casos graves e exige teste de gravidez/contracepção em adolescentes, além de disponibilidade limitada em protocolos nacionais.

Dicas de prova e raciocínio clínico

- Associe febre prolongada + hepatoesplenomegalia + pancitopenia à LV, especialmente com hipergamaglobulinemia e sangramentos.

- Em suspeita alta, priorize teste não invasivo (rK39); se negativo e suspeita persiste, considere medula/PCR.

- Evite pegadinhas: Montenegro não serve para LV; biópsia hepática é inadequada; antimonial não é primeira escolha em quadro grave.

Fontes: OMS (guidelines de leishmaniose visceral), Ministério da Saúde do Brasil – Manual de Leishmanioses, Harrison’s Principles of Internal Medicine, UpToDate.

Gabarito: A

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alternativa correta: A: Teste rápido rk39 e prescrição de anfotericina B lipossomal.

justificativa

A paciente apresenta sintomas consistentes com Leishmaniose Visceral, como febre persistente, hepatoesplenomegalia, anemia, leucopenia e trombocitopenia. O teste rápido rk39 é um exame diagnóstico utilizado para detectar a presença de antígenos de Leishmania, sendo uma ferramenta eficaz e de fácil acesso. A anfotericina B lipossomal é uma opção de tratamento eficaz para a Leishmaniose Visceral, especialmente em casos graves ou em pacientes com contraindicações para o uso de antimoniais.

análise das demais alternativas

[B]: Incorreta. Embora o aspirado de medula óssea com pesquisa direta e cultura de parasitas seja uma abordagem diagnóstica, a opção de tratamento com glucantime não é a única recomendada. A anfotericina B lipossomal também é uma opção eficaz.

[C]: Incorreta. A biópsia hepática é mais invasiva e menos indicada para o diagnóstico inicial de Leishmaniose Visceral.

[D]: Incorreta. O teste intradérmico de Montenegro não é utilizado para o diagnóstico de Leishmaniose Visceral, mas sim para a Leishmaniose Cutânea. Além disso, a miltefosina não é o tratamento de primeira linha.

resumo: Para um paciente com suspeita de Leishmaniose Visceral, o exame diagnóstico indicado é o teste rápido rk39, e o tratamento recomendado é a prescrição de anfotericina B lipossomal.

pontos chave

• Leishmaniose Visceral: Suspeita baseada nos sintomas e achados laboratoriais.
• Teste rápido rk39: Exame indicado para diagnóstico.
• Tratamento com anfotericina B lipossomal: Opção eficaz, especialmente em casos graves ou com contraindicações para antimoniais.
• Exames e tratamentos alternativos: Identificação de métodos menos indicados ou incorretos.