Mulher, 28 anos de idade, 2G1A, com 10 semanas de
gestação, procura pronto atendimento por vômitos
persistentes há 10 dias, com dificuldade para manter líquidos
e alimentos. Refere dor abdominal discreta e perda de 5 kg no
período. Nega febre e perdas vaginais. Traz cartão de prénatal com rotina de exames sem alterações. Relata ter iniciado
dimenidrinato oral há cerca de 5 dias, prescrito em outro
serviço, mas sem melhora significativa dos sintomas. Ao
exame físico, apresenta-se em BEG, PA de 100×60 mmHg, FC
de 104 bpm, mucosa oral levemente seca. Abdome flácido,
levemente doloroso em epigástrio, sem visceromegalias. • Exames laboratoriais:
TGO/AST: 58 U/L
TGP/ALT: 65 U/L
Bilirrubina total: 0,9 mg/dL
β-hCG: 215.000 mUI/mLUrina tipo 1: cetonúria ++/4+
TSH: 0,05 mUI/L
T4 livre: 1,1 ng/dLAssinale a alternativa que apresenta a interpretação e conduta
mais adequadas para o caso descrito.

Question

Mulher, 28 anos de idade, 2G1A, com 10 semanas de
gestação, procura pronto atendimento por vômitos
persistentes há 10 dias, com dificuldade para manter líquidos
e alimentos. Refere dor abdominal discreta e perda de 5 kg no
período. Nega febre e perdas vaginais. Traz cartão de prénatal com rotina de exames sem alterações. Relata ter iniciado
dimenidrinato oral há cerca de 5 dias, prescrito em outro
serviço, mas sem melhora significativa dos sintomas. Ao
exame físico, apresenta-se em BEG, PA de 100×60 mmHg, FC
de 104 bpm, mucosa oral levemente seca. Abdome flácido,
levemente doloroso em epigástrio, sem visceromegalias. • Exames laboratoriais:
TGO/AST: 58 U/L
TGP/ALT: 65 U/L
Bilirrubina total: 0,9 mg/dL
β-hCG: 215.000 mUI/mLUrina tipo 1: cetonúria ++/4+
TSH: 0,05 mUI/L
T4 livre: 1,1 ng/dLAssinale a alternativa que apresenta a interpretação e conduta
mais adequadas para o caso descrito. Alternativa A: Cetoacidose diabética; solicitar glicemia, gasometria e
eletrólitos e iniciar hidratação endovenosa. Ou Alternativa B: Hiperêmese gravídica com hipertiroidismo transitório;
hidratação venosa e otimização dos antieméticos. Ou Alternativa C: Hepatite medicamentosa por uso de dimenidrinato;
suspender a medicação e iniciar corticoide sistêmico. Ou Alternativa D: Hipertireoidismo autoimune associado à hepatopatia;
iniciar propiltiouracil e monitorar função hepática.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [B] Hiperêmese gravídica com hipertiroidismo transitório;
hidratação venosa e otimização dos antieméticos. Gabarito: BFundamento decisivo: Em gestante de 10 semanas, vômitos persistentes com perda de peso e cetonúria caracterizam hiperêmese gravídica; o TSH suprimido com T4 livre normal e β-hCG muito elevado no primeiro trimestre favorecem alteração tireoidiana transitória mediada por hCG, o que não indica propiltiouracil.Tema central: Hiperêmese gravídica e alteração tireoidiana transitóriaAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque cetonúria isolada, neste contexto, é explicada por jejum prolongado e desidratação decorrentes dos vômitos. Cetoacidose diabética exige hiperglicemia e acidose metabólica, e o enunciado não traz glicemia elevada, acidose, gasometria alterada ou quadro metabólico compatível. O diagnóstico sindrômico dominante é hiperêmese gravídica, não cetoacidose diabética.BCertaA alternativa B está correta porque o quadro clínico é compatível com hiperêmese gravídica: início no primeiro trimestre, vômitos persistentes, dificuldade para manter líquidos e alimentos, perda ponderal, desidratação leve e cetonúria. O dado que diferencia a interpretação tireoidiana é o conjunto β-hCG muito elevado com TSH de 0,05 mUI/L e T4 livre normal, padrão que favorece supressão transitória do TSH por estímulo do hCG, e não hipertireoidismo autoimune franco. Por isso, a conduta adequada é suporte com hidratação venosa e otimização dos antieméticos, sem antitireoidiano. A discreta elevação de transaminases com bilirrubina normal também é compatível com a própria hiperêmese.CErradaEstá errada porque a discreta elevação de AST e ALT com bilirrubina normal é achado que pode ocorrer na hiperêmese gravídica e não caracteriza hepatite medicamentosa. O uso recente de dimenidrinato, sem outros elementos clínico-laboratoriais de injúria hepática relevante, não sustenta essa interpretação. Além disso, corticoide sistêmico não se justifica como tratamento de uma suposta hepatite medicamentosa com os dados fornecidos.DErradaEstá errada porque o caso não mostra evidência de hipertireoidismo autoimune. O ponto decisivo é TSH suprimido com T4 livre normal no primeiro trimestre, associado a β-hCG muito elevado, padrão que favorece alteração gestacional transitória e não doença de Graves. Faltam sinais de hipertireoidismo franco e faltam dados clínicos de autoimunidade tireoidiana. As transaminases discretamente elevadas também não definem hepatopatia associada ao hipertireoidismo. Iniciar propiltiouracil nesse cenário seria conduta inadequada.Pegadinha da questãoA banca explora duas confusões reais: interpretar cetonúria por jejum como cetoacidose diabética e interpretar TSH suprimido no primeiro trimestre como doença de Graves, quando o conjunto β-hCG muito alto + T4 livre normal aponta para alteração tireoidiana gestacional transitória.Dica para questões semelhantesEm gestante no primeiro trimestre, vômitos intensos com perda de peso, desidratação e cetonúria apontam primeiro para hiperêmese gravídica.TSH baixo com T4 livre normal, na presença de β-hCG elevado, favorece efeito transitório gestacional do hCG e não indica automaticamente antitireoidiano.Cetonúria isolada em contexto de vômitos não fecha cetoacidose diabética; é preciso haver hiperglicemia e acidose metabólica.Elevação discreta de transaminases com bilirrubina normal pode acompanhar hiperêmese e, sozinha, não sustenta hepatite medicamentosa.

Mulher, 28 anos de idade, 2G1A, com 10 semanas de gestação,...

Gabarito comentado

Gabarito: B

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