Homem, 58 anos de idade, em atendimento em unidade
básica de saúde, refere estar “mais ou menos”. Queixa-se de
intestino “um pouco preso” e boca seca. Durante a consulta
diz estar se sentindo mais tenso, com pouca paciência,
preocupando-se demais com pequenos problemas. Refere,
ainda, tontura quando se levanta e bebe mais água para a
boca seca. Fazia tratamento para pressão alta há 1 ano com
captopril irregularmente. Há 2 meses, seu médico anterior
disse que ele teria transtorno de ansiedade e prescreveu
nortriptilina e, para hipertensão, foi substituído o captopril por
enalapril, pois a pressão não baixava. No final da consulta, diz
não se dar bem com remédios para a pressão. Reconhece
que com frequência não toma os medicamentos para pressão,
pois tem preguiça e também, eventualmente, não se lembra.
Ao exame físico, apresentou PA de 150×95 mmHg, FC de
74 bpm. Além de abordar aspectos relativos a hábitos e à
adesão ao tratamento, a conduta indicada seria substituir

Question

Homem, 58 anos de idade, em atendimento em unidade
básica de saúde, refere estar “mais ou menos”. Queixa-se de
intestino “um pouco preso” e boca seca. Durante a consulta
diz estar se sentindo mais tenso, com pouca paciência,
preocupando-se demais com pequenos problemas. Refere,
ainda, tontura quando se levanta e bebe mais água para a
boca seca. Fazia tratamento para pressão alta há 1 ano com
captopril irregularmente. Há 2 meses, seu médico anterior
disse que ele teria transtorno de ansiedade e prescreveu
nortriptilina e, para hipertensão, foi substituído o captopril por
enalapril, pois a pressão não baixava. No final da consulta, diz
não se dar bem com remédios para a pressão. Reconhece
que com frequência não toma os medicamentos para pressão,
pois tem preguiça e também, eventualmente, não se lembra.
Ao exame físico, apresentou PA de 150×95 mmHg, FC de
74 bpm. Além de abordar aspectos relativos a hábitos e à
adesão ao tratamento, a conduta indicada seria substituir Alternativa A:  nortriptilina por fluoxetina. Ou Alternativa B: nortriptilina por diazepam.  Ou Alternativa C: enalapril por anlodipino. Ou Alternativa D: enalapril por losartana.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [A]  nortriptilina por fluoxetina. Gabarito: AFundamento decisivo: O critério que resolve a questão é reconhecer a síndrome de efeitos adversos de antidepressivo tricíclico: após a introdução da nortriptilina surgiram boca seca, constipação e tontura ao levantar, achados compatíveis com efeito antimuscarínico e hipotensão ortostática por bloqueio alfa-adrenérgico. Por isso, entre as alternativas, a conduta correta é trocar o agente causal por um antidepressivo com menor carga anticolinérgica, a fluoxetina, e não atribuir o quadro ao enalapril.Tema central: Efeitos adversos da nortriptilinaAnálise das alternativasACertaA nortriptilina explica de forma direta o conjunto de queixas novas: boca seca e intestino preso são efeitos anticolinérgicos clássicos, e a tontura ao se levantar é compatível com hipotensão postural medicamentosa. A fluoxetina, como ISRS, tem perfil anticolinérgico muito menor e não costuma reproduzir esse mesmo conjunto de efeitos como mecanismo principal. Portanto, a troca correta recai sobre a nortriptilina, que é o nexo farmacológico mais forte do caso.BErradaDiazepam não é substituto equivalente para a estratégia longitudinal sugerida no tratamento do quadro ansioso descrito. Além disso, não corrige o problema central da questão, que é a intolerância à nortriptilina por efeitos adversos típicos, e ainda acrescenta perfil desfavorável de sedação, prejuízo psicomotor, quedas e dependência.CErradaTrocar enalapril por anlodipino erra o nexo causal. Boca seca e constipação não são o perfil típico atribuído ao enalapril no enunciado, e a tontura ortostática fica melhor explicada pela nortriptilina no contexto do conjunto sindrômico. Além disso, a pressão segue elevada em cenário de baixa adesão frequente, o que impede concluir falha farmacológica do enalapril.DErradaTrocar enalapril por losartana também não enfrenta a causa provável das queixas. A base do caso é farmacológica e aponta para tricíclico: efeitos anticolinérgicos e hipotensão postural após início de nortriptilina. A manutenção da hipertensão não prova intolerância nem ineficácia do IECA, porque o próprio enunciado informa não adesão frequente.Pegadinha da questãoA banca mistura pressão ainda elevada e a fala do paciente de que 'não se dá bem' com remédios anti-hipertensivos para induzir troca do enalapril, mas o padrão decisivo é outro: sintomas típicos de nortriptilina somados à baixa adesão ao anti-hipertensivo.Dica para questões semelhantesSe boca seca, constipação e tontura ao levantar aparecerem após início de tricíclico, pense primeiro em efeito adverso medicamentoso antes de culpar outro remédio.Em paciente com pressão mal controlada e não adesão declarada, não conclua falha do anti-hipertensivo sem nexo clínico específico.Entre um tricíclico e um ISRS, use o perfil anticolinérgico como critério decisivo quando a questão descreve síndrome de intolerância.

Homem, 58 anos de idade, em atendimento em unidade básica d...

Gabarito comentado

Gabarito: A

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