Criança, sexo masculino, 7 anos de idade, portadora de
refluxo vesicoureteral bilateral, retornou hoje ao hospital por
febre de até 38,8 °C. No exame físico inicial, o paciente está
letárgico e sonolento, apresenta FC de 140 bpm, FR de
26 irpm, PA de 90×40 mmHg, SpO2 de 96% em ar ambiente,
ausculta pulmonar e cardíaca normais, fígado no rebordo
costal direito, perfusão com retorno rápido (

Question

Criança, sexo masculino, 7 anos de idade, portadora de
refluxo vesicoureteral bilateral, retornou hoje ao hospital por
febre de até 38,8 °C. No exame físico inicial, o paciente está
letárgico e sonolento, apresenta FC de 140 bpm, FR de
26 irpm, PA de 90×40 mmHg, SpO2 de 96% em ar ambiente,
ausculta pulmonar e cardíaca normais, fígado no rebordo
costal direito, perfusão com retorno rápido (< 1 segundo),
pulsos amplos, escore de coma de Glasgow 14, pupilas
isofotorreagentes. Temperatura atual de 37,2 °C, após uma
hora do antitérmico administrado em casa. O paciente
recebeu alta há dois dias do hospital, onde esteve internado
em leito de terapia intensiva pediátrico devido a quadro de
infecção do trato urinário grave por Escherichia coli sensível
aos antibióticos testados. Durante internação, ficou com sonda
vesical de demora e cateter venoso central, retirado no dia da
alta, sem sinais flogísticos no exame físico de hoje.
Considerando os dados apresentados, a conduta indicada
nesse momento é Alternativa A:  iniciar expansão volêmica com cristaloide e antibiótico de
espectro estendido para infecção nosocomial. Ou Alternativa B: iniciar fluidoterapia em velocidade de manutenção e
cefalosporina de terceira geração.  Ou Alternativa C: aguardar lactato, coagulograma, D-dímero e fibrinogênio
para definir necessidade de antibiótico. Ou Alternativa D: aguardar coleta e resultados de sedimento urinário para
definir necessidade de antibiótico.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [A]  iniciar expansão volêmica com cristaloide e antibiótico de
espectro estendido para infecção nosocomial. Gabarito: AFundamento decisivo: O achado decisivo é a combinação de disfunção orgânica e instabilidade hemodinâmica em criança com suspeita infecciosa: letargia/sonolência, taquicardia, hipotensão para a faixa etária, pulsos amplos e enchimento capilar muito rápido, compatíveis com choque séptico pediátrico em padrão quente. Como houve internação recente em UTI com uso de sonda vesical e cateter venoso central, a probabilidade de infecção associada à assistência à saúde é maior, e a conduta não deve aguardar exames complementares.Tema central: Choque séptico pediátricoAnálise das alternativasACertaA alternativa A é a melhor resposta porque contempla a necessidade de tratamento imediato em um quadro de sepse com choque provável. Os sinais clínicos já indicam gravidade, e o contexto de internação recente em UTI e dispositivos invasivos afasta a condução como ITU comunitária simples. Assim, a opção correta é a que prevê expansão volêmica com cristaloide e antibiótico empírico de espectro estendido, sem postergação para exames.BErradaEstá errada por dois motivos técnicos. Primeiro, fluidoterapia em velocidade de manutenção subtrata um quadro com hipotensão, taquicardia e alteração do estado mental, em que o necessário é expansão volêmica. Segundo, cefalosporina de terceira geração isolada corresponde a cobertura mais compatível com infecção comunitária/ITU sensível prévia, mas o cenário atual inclui UTI recente e dispositivos invasivos, o que eleva a chance de infecção associada à assistência e torna inadequada essa escolha empírica estreita.CErradaEstá errada porque lactato, coagulograma, D-dímero e fibrinogênio podem complementar a avaliação, mas não definem se o tratamento deve ser iniciado. A decisão terapêutica aqui é clínica: a criança já apresenta sinais de choque séptico. Aguardar esses exames para decidir antibiótico atrasa uma conduta que deve ser imediata, e esse atraso é tecnicamente inadequado nesse cenário.DErradaEstá errada porque o sedimento urinário não é pré-requisito para iniciar antibiótico em uma síndrome séptica com sinais de choque. Além disso, não há base para restringir o raciocínio a recorrência de ITU simples, já que a internação recente em UTI e o uso de dispositivos invasivos ampliam a possibilidade etiológica. Em choque séptico, a investigação do foco corre em paralelo, sem postergar ressuscitação volêmica e antibioticoterapia.Pegadinha da questãoA banca explora a falsa impressão de boa perfusão: enchimento capilar muito rápido e pulsos amplos podem parecer sinais de estabilidade, mas aqui compõem o padrão de choque séptico quente. Também pesa a armadilha de ancorar na E. coli sensível da internação anterior e ignorar o risco atual de infecção associada à assistência.Dica para questões semelhantesEm pediatria, letargia, taquicardia e hipotensão em contexto infeccioso já exigem pensar em choque séptico, mesmo sem febre no momento do exame.Pulsos amplos e enchimento capilar acelerado não excluem choque; podem indicar o padrão vasodilatado do choque quente.Internação recente em UTI e uso de dispositivos invasivos mudam o espectro etiológico e impedem ancoragem em cultura antiga ou cobertura típica de infecção comunitária.Na suspeita de sepse com instabilidade hemodinâmica, exames complementares ajudam na investigação, mas não devem atrasar cristaloide e antibiótico empírico.

Criança, sexo masculino, 7 anos de idade, portadora de refl...

Gabarito comentado

Gabarito: A

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