Homem, 45 anos de idade, submetido a gastroplastia em Y de
Roux para tratamento de obesidade há 2 anos, com perda de
40 kg. Em exame de rotina, foi feito o diagnóstico de colelitíase
e coledocolitíase. Assinale a alternativa que apresenta a melhor
sequência de tratamento.

Question

Homem, 45 anos de idade, submetido a gastroplastia em Y de
Roux para tratamento de obesidade há 2 anos, com perda de
40 kg. Em exame de rotina, foi feito o diagnóstico de colelitíase
e coledocolitíase. Assinale a alternativa que apresenta a melhor
sequência de tratamento. Alternativa A: Colecistectomia e colangiografia transparietohepática.  Ou Alternativa B: Colecistectomia e exploração cirúrgica do colédoco. Ou Alternativa C: Colangiografia endoscópica e colecistectomia laparoscópica. Ou Alternativa D:  Litotripsia extracorpórea e colecistectomia.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [B] Colecistectomia e exploração cirúrgica do colédoco. Gabarito: BFundamento decisivo: O dado decisivo é a gastroplastia em Y de Roux prévia, que dificulta ou inviabiliza a CPRE convencional para acessar a papila. Como o caso já traz colelitíase e coledocolitíase, a alternativa resolutiva entre as opções é a que associa colecistectomia à exploração cirúrgica do colédoco.Tema central: Coledocolitíase pós-Roux-en-YAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque colangiografia transparietohepática, da forma como foi apresentada, é exame de imagem/delineamento da via biliar e não tratamento definitivo da coledocolitíase. Como o enunciado já informa o diagnóstico de cálculo no colédoco, o problema não é confirmar a obstrução, mas removê-la. Colecistectomia associada apenas a colangiografia não garante desobstrução da via biliar principal.BCertaA alternativa B é a correta porque resolve os dois problemas já documentados: a colecistectomia trata a colelitíase e a exploração cirúrgica do colédoco trata a coledocolitíase. Isso é especialmente adequado neste cenário porque a reconstrução em Y de Roux dificulta ou impede o acesso endoscópico convencional ao duodeno e à papila, reduzindo a adequação da via clássica por CPRE. Entre as opções oferecidas, é a sequência efetivamente resolutiva para cálculos na vesícula e na via biliar principal.CErradaEstá errada porque transfere para este caso a conduta típica da anatomia normal. Após gastroplastia em Y de Roux, a CPRE convencional perde adequação técnica pela dificuldade ou inviabilidade de alcançar a papila por via endoscópica padrão. O erro médico da alternativa é ignorar que a cirurgia bariátrica prévia muda a via de acesso à via biliar.DErradaEstá errada porque litotripsia extracorpórea não é a estratégia terapêutica de escolha nem a sequência mais resolutiva para coledocolitíase associada à colelitíase nesse contexto. Ela não substitui a abordagem definitiva da via biliar principal e não supera, entre as opções dadas, a solução cirúrgica que remove o cálculo do colédoco e trata a vesícula no mesmo contexto.Pegadinha da questãoA banca explora a tendência de marcar automaticamente CPRE seguida de colecistectomia, esquecendo que a gastroplastia em Y de Roux altera a anatomia e torna a via endoscópica convencional inadequada no conjunto de alternativas.Dica para questões semelhantesAntes de escolher a via terapêutica da coledocolitíase, verifique se há anatomia gastrointestinal alterada por cirurgia prévia.Se o diagnóstico de coledocolitíase já está estabelecido, elimine opções que apenas documentam a via biliar sem garantir desobstrução.Em paciente com colelitíase e coledocolitíase, procure a alternativa que trate a vesícula e o colédoco de forma resolutiva.Não aplique automaticamente a sequência padrão da anatomia normal quando o enunciado trouxer reconstrução em Y de Roux.

Homem, 45 anos de idade, submetido a gastroplastia em Y de ...

Gabarito comentado

Gabarito: B

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