Mulher, 67 anos de idade, notou lesão pigmentada na face
anterior da perna esquerda. Foi realizada biópsia excisional
que revelou tratar-se de melanoma com Breslow de 4,5 mm e
ulceração. Qual é o próximo passo na condução do caso?

Question

Mulher, 67 anos de idade, notou lesão pigmentada na face
anterior da perna esquerda. Foi realizada biópsia excisional
que revelou tratar-se de melanoma com Breslow de 4,5 mm e
ulceração. Qual é o próximo passo na condução do caso?  Alternativa A: Ampliação de margens de 1 cm e pesquisa de linfonodo
sentinela.  Ou Alternativa B:  Ampliação de margens de 2 cm e pesquisa de linfonodo
sentinela. Ou Alternativa C: Ultrassom de região inguinal e ressonância de abdome
total.  Ou Alternativa D: Tomografia de tórax, abdome superior e pelve com
contraste.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [D] Tomografia de tórax, abdome superior e pelve com
contraste.  Gabarito: DFundamento decisivo: Melanoma com Breslow de 4,5 mm e ulceração é T4b e, na lógica adotada pela banca para tumor de muito alto risco, o próximo passo é estadiamento por imagem para pesquisa de metástases, o que torna a tomografia de tórax, abdome superior e pelve com contraste a melhor alternativa.Tema central: Estadiamento do melanomaAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque margem de 1 cm é inadequada para melanoma com Breslow de 4,5 mm; para tumor espesso, a ampliação cirúrgica usual é de 2 cm. Além disso, a alternativa não contempla o estadiamento sistêmico valorizado pela banca.BErradaEmbora margem de 2 cm e pesquisa de linfonodo sentinela sejam compatíveis com melanoma espesso clinicamente N0, nesta formulação a resposta não é essa: a banca priorizou o estadiamento sistêmico por imagem antes da ampliação/linfonodo sentinela em um T4b.CErradaEstá errada porque propõe estadiamento incompleto e pouco padronizado para o risco do caso. Ultrassom inguinal avalia apenas uma estação nodal regional, e ressonância de abdome total não substitui um estadiamento sistêmico que inclua adequadamente tórax, abdome e pelve.DCertaA alternativa D está correta porque o caso descreve melanoma espesso e ulcerado, isto é, tumor primário de muito alto risco. Pela classificação TNM, Breslow maior que 4 mm com ulceração corresponde a T4b, com maior probabilidade de acometimento nodal e de metástases à distância. Nesta formulação de prova, esse perfil justifica completar o estadiamento sistêmico antes da abordagem complementar definitiva. Entre as opções, a tomografia de tórax, abdome superior e pelve com contraste é a que melhor realiza essa pesquisa inicial de disseminação metastática.Pegadinha da questãoA banca explorou a confusão entre o manejo cirúrgico clássico do melanoma localizado, que torna a alternativa B sedutora, e a priorização do estadiamento por imagem quando o tumor é T4b pelo Breslow >4 mm associado à ulceração.Dica para questões semelhantesClassifique primeiro o tumor pelo Breslow e pela ulceração; espessura >4 mm com ulceração define T4b.Em melanoma espesso, diferencie duas etapas que podem competir na prova: cirurgia complementar do tumor localizado versus estadiamento sistêmico por imagem.Use a margem cirúrgica como critério de exclusão: 1 cm não serve para Breslow de 4,5 mm.Se a banca valorizar alto risco clínico-patológico, priorize a alternativa que melhor pesquisa metástases à distância de forma sistêmica.

Mulher, 67 anos de idade, notou lesão pigmentada na face an...

Gabarito comentado

Gabarito: D

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