Homem, 73 anos de idade, refere alteração do hábito intestinal há 4 meses, com constipação e necessidade progressiva de
laxativos. Realizou colonoscopia que evidenciou lesão ulcerada no sigmoide intransponível ao aparelho. Procura o serviço de
emergência devido a dor abdominal em cólica, distensão e parada de evacuação há 5 dias. Ao exame físico, encontra-se em
regular estado geral, desidratado, abdome pouco distendido, fígado palpável até 4 cm abaixo do rebordo costal direito, doloroso
à palpação profunda, sem irritação peritoneal. • Exames laboratoriais:
Hb: 10,8 g/dL
Ht: 30%
Ur: 43 mg/dL
Cr: 1,4 mgdL
Albumina: 3,3 mg/dLFoi realizada a tomografia, com o resultado apresentado na imagem a seguir:Diante da condição clínica do paciente e dos achados no exame de imagem, assinale a alternativa que apresenta a melhor conduta
neste momento.

Question

Homem, 73 anos de idade, refere alteração do hábito intestinal há 4 meses, com constipação e necessidade progressiva de
laxativos. Realizou colonoscopia que evidenciou lesão ulcerada no sigmoide intransponível ao aparelho. Procura o serviço de
emergência devido a dor abdominal em cólica, distensão e parada de evacuação há 5 dias. Ao exame físico, encontra-se em
regular estado geral, desidratado, abdome pouco distendido, fígado palpável até 4 cm abaixo do rebordo costal direito, doloroso
à palpação profunda, sem irritação peritoneal. • Exames laboratoriais:
Hb: 10,8 g/dL
Ht: 30%
Ur: 43 mg/dL
Cr: 1,4 mgdL
Albumina: 3,3 mg/dLFoi realizada a tomografia, com o resultado apresentado na imagem a seguir:Diante da condição clínica do paciente e dos achados no exame de imagem, assinale a alternativa que apresenta a melhor conduta
neste momento. Alternativa A:  Retossigmoidectomia com linfadenectomia com anastomose.  Ou Alternativa B: Retossigmoidectomia com linfadenectomia sem anastomose.  Ou Alternativa C:  Laparotomia exploradora com colostomia em alça.  Ou Alternativa D:  Laparotomia exploradora com ileostomia em alça.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [C]  Laparotomia exploradora com colostomia em alça.  Gabarito: CFundamento decisivo: O critério que define a conduta é obstrução aguda de cólon esquerdo por câncer de sigmoide em cenário de urgência, sem peritonite, com desidratação e forte suspeita de doença avançada pela hepatomegalia dolorosa; nesse contexto, a medida imediata é descompressão proximal do cólon, o que favorece colostomia em alça, e não ressecção oncológica imediata com ou sem anastomose.Tema central: Obstrução maligna do sigmoideAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque propõe anastomose primária em cirurgia de urgência para cólon obstruído. O caso traz fatores que tornam a anastomose menos segura: obstrução colônica, desidratação, provável distensão do cólon, ausência de preparo e albumina reduzida. Além disso, a hepatomegalia dolorosa sugere doença avançada, o que reforça que a melhor etapa inicial é descompressiva, não ressecção com reconstrução imediata.BErradaEstá errada porque, mesmo sem anastomose, ainda propõe ressecção oncológica de urgência em um cenário no qual o problema imediato é a obstrução e o contexto sugere provável doença metastática. O critério decisivo não é apenas evitar anastomose; é reconhecer que, neste momento, a derivação proximal por ostomia é mais adequada do que uma retossigmoidectomia com linfadenectomia.CCertaA colostomia em alça é a melhor conduta neste momento porque resolve a urgência obstrutiva por derivação proximal ao tumor, com menor agressão operatória imediata, em um paciente com cólon obstruído, desidratado, sem preparo e com quadro sugestivo de neoplasia avançada. Pelo conhecimento cirúrgico consolidado no manejo da obstrução maligna do cólon esquerdo, a prioridade aqui é descompressão e controle do bloqueio intestinal, não ressecção oncológica imediata.DErradaEstá errada porque ileostomia em alça não é a derivação de escolha para obstrução do cólon esquerdo. A descompressão deve ser colônica e proximal ao tumor de sigmoide. Pela anatomia e fisiologia das ostomias de derivação, a ileostomia não descomprime de forma adequada e direta o cólon obstruído, especialmente se a válvula ileocecal for continente.Pegadinha da questãoA banca tenta induzir ressecção oncológica por já haver diagnóstico de tumor, mas a pergunta é sobre a melhor conduta no momento da urgência obstrutiva; além disso, ileostomia e colostomia não são equivalentes para descompressão de obstrução do cólon esquerdo.Dica para questões semelhantesEm obstrução por câncer de cólon esquerdo, primeiro defina o objetivo imediato: descompressão da urgência ou ressecção definitiva.Se houver obstrução, desidratação, cólon não preparado e pior reserva clínica, anastomose primária perde força.Suspeita de doença avançada ou metastática favorece estratégia derivativa inicial em vez de grande ressecção oncológica de urgência.Para tumor de sigmoide obstruindo cólon esquerdo, a derivação lógica é colostomia proximal ao tumor, não ileostomia.

Homem, 73 anos de idade, refere alteração do hábito intestin...

Gabarito comentado

Gabarito: C

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