Tema central da questão:
O principal conceito avaliado nesta questão envolve a fisiologia pupilar e o que significa a anisocoria em situações de trauma craniano. Saber distinguir se uma alteração pupilar decorre do sistema parassimpático ou simpático é essencial, principalmente em emergências neurológicas, onde a avaliação pupilar pode sinalizar herniação cerebral com compressão do nervo oculomotor (III par craniano).

Justificativa da alternativa correta: A) parassimpática à direita
No trauma, dilatação unilateral da pupila (no caso, à direita) é altamente sugestiva de compressão do nervo oculomotor direito. As fibras parassimpáticas deste nervo controlam a constrição (miose) pupilar. Quando lesadas, ocorre perda da constrição e a pupila dilata-se (midríase), ficando maior que o normal. Este é um sinal clássico de disfunção parassimpática, frequentemente associado a herniação transtentorial – emergência neurocirúrgica!
Segundo as Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa com TCE: “A anisocoria, especialmente com dilatação pupilar unilateral, pode indicar compressão do nervo oculomotor devido a herniação cerebral” (p. 27).

Análise das alternativas incorretas:
B) Simpática à direita: Se houvesse disfunção simpática, esperaria-se miose (pupila pequena), não midríase; nesse cenário, a pupila estaria menor e não maior, descartando esta opção.
C) Simpática à esquerda: Não há evidência clínica de alteração simpática à esquerda. A pupila esquerda está normal, reforçando que o problema é à direita e não no simpático.
D) Parassimpática à esquerda: A pupila esquerda está normal (5 mm), sem alteração do controle parassimpático, logo não há disfunção deste lado.

Dicas para interpretação:
Fique atento: midríase unilateral súbita em TCE é, até que se prove o contrário, sinal de compressão do III par. Cuidado com pegadinhas: quem causa dilatação pupilar patológica é a perda do parassimpático e não o aumento do simpático!

Referências rápidas:
- Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20th Ed.
- MSD Manuals: “A anisocoria devido à lesão do III par craniano é causada por disfunção parassimpática, levando a midríase.”
- Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa com TCE – Ministério da Saúde

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