Tema central: Conduta no traumatismo cranioencefálico (TCE) por projétil de arma de fogo com lesão cerebral devastadora. Achados como Glasgow 3 e midríase bilateral (geralmente fixa) indicam hernição transtentorial/comprometimento de tronco e prognóstico extremamente desfavorável. A perda de reflexos de tronco, como o córneo-palpebral, frequentemente acompanha esse quadro.

Alternativa correta: C – conduta conservadora

Justificativa: Em TCE penetrante com GCS 3 e pupilas bilateralmente dilatadas, a chance de recuperação funcional é praticamente nula; intervenções cirúrgicas não mudam o desfecho e podem configurar futilidade terapêutica. As diretrizes recomendam medidas de suporte (vias aéreas, ventilação e hemodinâmica), controle de dor/temperatura e avaliação para critérios de morte encefálica quando aplicável, ao invés de cirurgia agressiva. Referências: Brain Trauma Foundation – Severe TBI; American College of Surgeons (Best Practices in TBI, 2023); UpToDate (Penetrating brain injury in adults).

Raciocínio clínico que leva à resposta:

• GCS 3 + midríase bilateral = marcador de prognóstico extremamente pobre em TCE penetrante.
• Ausência/gravíssimo comprometimento de reflexos troncoencefálicos sugere lesão irreversível.
• Cirurgias descompressivas ou evacuação não oferecem benefício em pacientes moribundos sem lesão focal ressecável e com pupilas fixas.

Por que as demais estão incorretas?

A – cirurgia urgente para evitar fístula liquórica: A prevenção/tratamento de fístula liquórica é pertinente em pacientes salváveis e estáveis. Aqui, a prioridade não é vedar fístula, mas reconhecer a futilidade terapêutica diante da lesão catastrófica. Diretrizes não recomendam cirurgia apenas para “evitar fístula” nesse contexto.

B – estabilização hemodinâmica e cirurgia: A estabilização inicial é mandatória em todo trauma, mas a cirurgia só se indica quando há lesão focal passível de benefício (ex.: hematoma com efeito de massa) e sinais de viabilidade neurológica (pupilas reativas, GCS acima de 3). Com GCS 3 e midríase bilateral, a cirurgia é fútil.

D – craniotomia descompressiva: A descompressão é controversa mesmo no TCE contuso e não é indicada para TCE penetrante com pupilas fixas bilaterais e GCS 3. Evidências (DECRA/RESCUEicp para TCE difuso; guias do ACS/BTF para penetrante) não apoiam seu uso neste cenário.

Estratégia para a prova: Identifique “GCS 3 + midríase bilateral” como sinal de irreversibilidade. Nessas questões, opte por conduta conservadora/suporte e descarte opções cirúrgicas agressivas, salvo se o enunciado trouxer lesão focal tratável e sinais de viabilidade.

Referências rápidas: Brain Trauma Foundation – Guidelines for Severe TBI; American College of Surgeons, Best Practices in the Management of TBI (2023); UpToDate – Penetrating brain injury in adults; Harrison’s Principles of Internal Medicine, capítulo de TCE.

Gabarito: C

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