Paciente masculino, 1 ano e 5 meses de idade, deu entrada no...
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Q4109834
Medicina
Paciente masculino, 1 ano e 5 meses de idade, deu entrada no pronto atendimento infantil levado pela
mãe. Foi relatado que há 2 meses iniciou quadro de tosse produtiva, escarro de coloração esverdeada e febre
baixa de até 37,9ºC recorrente. Já procurou atendimento prévio, sendo diagnosticado com pneumonia em fase
inicial e recebeu tratamento com amoxicilina. Após 7 dias sem redução dos sintomas, alterou-se o tratamento
para amoxicilina com clavulanato por 10 dias. Com apenas melhora parcial dos sintomas, retornou ao pronto
atendimento, sendo medicado com azitromicina. Retorna novamente ao atendimento por persistência dos
sintomas. Ao exame, apresentava-se em regular estado geral, hidratado, T 37,9ºC, FC 126bpm, FR 41,
murmúrios vesiculares com roncos e sibilos esparsos predominantemente em base pulmonar direita, com
presença de tiragem subcostal. Seu Rx de tórax demonstrou pequena consolidação projetada para o lobo
inferior direito. O hemograma demonstrava: Hb 11,3 g/dL, Ht 33%, Leucócitos 8500/mm3 (0% de bastões,
segmentados 1955/mm3, linfócitos 4675/mm3 e eosinófilos 850/mm3).
Sobre o caso explicitado, qual diagnóstico diferencial não deve ser considerado?
Sobre o caso explicitado, qual diagnóstico diferencial não deve ser considerado?
Gabarito comentado
Confira o gabarito comentado por um dos nossos professores
Gabarito: B
Fundamento decisivo: Quadro respiratório arrastado em lactente, com sibilância/roncos de predomínio à direita, pequena consolidação focal em lobo inferior direito e falha de múltiplos antibióticos, aponta mais para causas obstrutivas ou mimetizadoras de pneumonia do que para um diagnóstico viral inespecífico.
Tema central: Pneumonia persistente focal
Análise das alternativas
A
Errada
Bronquiolite não é a opção a ser excluída do diferencial. Embora a evolução por 2 meses e a consolidação focal sejam pouco típicas para bronquiolite, a idade é compatível com síndrome viral de pequenas vias aéreas e há sibilos/roncos. O erro seria confundir diagnóstico menos provável com diagnóstico que não deve ser considerado.
B
Certa
A alternativa B é a que não deve ser considerada como diferencial relevante neste contexto. O padrão do caso é focal e persistente, com sibilos localizados e imagem em base/lobo inferior direito, o que torna mais úteis os diagnósticos obstrutivos e de via aérea, como corpo estranho, atelectasia e síndrome sibilante, do que Covid-19. Além disso, não há elemento clínico, laboratorial ou epidemiológico específico que torne Covid-19 uma hipótese diferencial prioritária aqui.
C
Errada
Corpo estranho deve ser considerado porque sibilância/roncos localizados, achado radiológico focal em base direita e persistência do quadro apesar de antibióticos são compatíveis com obstrução brônquica parcial por aspiração, com possível infecção secundária ou retenção de secreção. A ausência de relato de engasgo não exclui essa hipótese.
D
Errada
Atelectasia deve entrar no diferencial porque obstrução brônquica por secreção ou corpo estranho pode causar hipoventilação e colapso segmentar/lobar, produzindo opacidade focal que simula consolidação. No contexto de sibilância focal e persistência do quadro, esse mecanismo é diretamente pertinente.
E
Errada
Asma ou síndrome do lactente sibilante deve ser considerada porque há sibilos ao exame e falha de múltiplos antibióticos, o que enfraquece a hipótese de pneumonia bacteriana comum isolada e mantém doença inflamatória/hiperreativa das vias aéreas como possibilidade diagnóstica. A questão não exige diagnóstico formal fechado de asma para aceitar esse diferencial.
Pegadinha da questão
A banca explora a confusão entre hipótese genericamente possível em qualquer quadro respiratório e diferencial realmente útil diante de um padrão focal persistente com sibilância localizada; também induz ao erro de tomar a consolidação como prova de pneumonia bacteriana isolada e esquecer causas obstrutivas.
Dica para questões semelhantes
- Em criança com 'pneumonia' que persiste apesar de antibióticos, reavalie se o quadro é realmente infeccioso bacteriano comum.
- Sibilância ou roncos focalizados, especialmente unilaterais, devem acionar diferencial obstrutivo como corpo estranho e atelectasia.
- Opacidade focal no RX pediátrico não confirma sozinha pneumonia bacteriana; pode representar ou coexistir com atelectasia por obstrução.
- Quando a pergunta pede o que não deve ser considerado, diferencie hipótese pouco típica de hipótese pouco pertinente ao padrão clínico-radiológico descrito.
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