Paciente masculino, 61 anos, procurou o serviço de emergência referindo piora da dispneia basal nos
últimos 3 dias e agora com dispneia ao repouso. Nos últimos dias, vinha utilizando o spray broncodilatador
8 a 10 vezes ao dia com alívio discreto dos sintomas. Nas últimas 2 horas, a falta de ar tornou-se insustentável,
o que o fez procurar atendimento. Relatava ainda tosse produtiva com expectoração amarelo-esverdeada e
sibilância no mesmo período. Paciente etilista social e tabagista há 46 anos sem outras comorbidades, fazia
uso regular de formoterol 12mcg inalado de 12/12h, teofilina 300mg 12/12h e salbutamol spray quando
necessário.
Estava em regular estado geral, corado, hidratado e afebril. Dispneia ao repouso com agitação. PA
100x70mmHg, FR 32irpm com tiragem intercostal e saturação de 72% em ar ambiente.
Sua ausculta pulmonar revelava murmúrios vesiculares diminuídos globalmente com roncos esparsos.
Demais exame físico não tinha alteração.
Solicitado uma gasometria arterial em ar ambiente, Rx de tórax, hemograma, função renal e eletrólitos.
Iniciado oxigenioterapia com cateter nasal a 2L/min, prescrito salbutamol 8 gotas + ipratrópio 35 gts via
inalatória, além de 60mg de metilprednisolona endovenosa.
Após 1 hora da conduta inicial, o paciente persistia queixando-se de dispneia e agora apresentava-se
sonolento, mas ainda responsivo e foi solicitado nova gasometria arterial.
1º Gasometria arterial (em ar ambiente): pH 7,22, PaO2 45mmHg, PaCO2 69mmHg, HCO3 29mEq/L, BE +
4,5, SatO2 73%.
2º Gasometria arterial (com CNO2 2L/min): pH 7,1, PaO2 91mmHg, PaCO2 87mmHg, HCO3 30mEq/L, BE
+ 5,7, SatO2 96%.
Qual seria uma justificativa para a piora clínica e das trocas gasosas exibida pelo paciente no momento da
coleta da segunda gasometria arterial?

Question

Paciente masculino, 61 anos, procurou o serviço de emergência referindo piora da dispneia basal nos
últimos 3 dias e agora com dispneia ao repouso. Nos últimos dias, vinha utilizando o spray broncodilatador
8 a 10 vezes ao dia com alívio discreto dos sintomas. Nas últimas 2 horas, a falta de ar tornou-se insustentável,
o que o fez procurar atendimento. Relatava ainda tosse produtiva com expectoração amarelo-esverdeada e
sibilância no mesmo período. Paciente etilista social e tabagista há 46 anos sem outras comorbidades, fazia
uso regular de formoterol 12mcg inalado de 12/12h, teofilina 300mg 12/12h e salbutamol spray quando
necessário.
Estava em regular estado geral, corado, hidratado e afebril. Dispneia ao repouso com agitação. PA
100x70mmHg, FR 32irpm com tiragem intercostal e saturação de 72% em ar ambiente.
Sua ausculta pulmonar revelava murmúrios vesiculares diminuídos globalmente com roncos esparsos.
Demais exame físico não tinha alteração.
Solicitado uma gasometria arterial em ar ambiente, Rx de tórax, hemograma, função renal e eletrólitos.
Iniciado oxigenioterapia com cateter nasal a 2L/min, prescrito salbutamol 8 gotas + ipratrópio 35 gts via
inalatória, além de 60mg de metilprednisolona endovenosa.
Após 1 hora da conduta inicial, o paciente persistia queixando-se de dispneia e agora apresentava-se
sonolento, mas ainda responsivo e foi solicitado nova gasometria arterial.
1º Gasometria arterial (em ar ambiente): pH 7,22, PaO2 45mmHg, PaCO2 69mmHg, HCO3 29mEq/L, BE +
4,5, SatO2 73%.
2º Gasometria arterial (com CNO2 2L/min): pH 7,1, PaO2 91mmHg, PaCO2 87mmHg, HCO3 30mEq/L, BE
+ 5,7, SatO2 96%.
Qual seria uma justificativa para a piora clínica e das trocas gasosas exibida pelo paciente no momento da
coleta da segunda gasometria arterial? Alternativa A: Oferta inadequada de oxigênio sob cateter nasal, que deveria ter sido realizada em máscara de
reservatório com maiores fluxos. Ou Alternativa B: Hipoventilação alveolar secundária à sonolência do paciente. Ou Alternativa C: Supressão do estímulo hipóxico com a oferta de oxigênio, levando à piora da acidose respiratória. Ou Alternativa D: Fadiga muscular do paciente que já apresentava indicação de ventilação mecânica desde o início do
quadro. Ou Alternativa E: Provável embolia pulmonar como fator etiológico da exacerbação do DPOC.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [C] Supressão do estímulo hipóxico com a oferta de oxigênio, levando à piora da acidose respiratória. Gabarito: CFundamento decisivo: A segunda gasometria mostra piora importante da acidemia e da hipercapnia após a oxigenoterapia, apesar da melhora da PaO2; esse é o critério médico central que sustenta o gabarito oficial.Tema central: Hipercapnia induzida por oxigênioAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque a segunda gasometria não mostra oferta insuficiente de oxigênio; mostra o oposto. A PaO2 subiu para 91 mmHg e a saturação para 96%, portanto houve correção da hipoxemia. O problema não foi falta de O2, e sim piora da retenção de CO2 após sua administração. Indicar máscara de reservatório e fluxos mais altos contraria o padrão gasométrico apresentado e pode agravar a hipercapnia nesse contexto.BErradaEstá errada porque inverte causa e efeito. A sonolência surgiu após a piora clínica e após a piora gasométrica, sendo mais bem explicada como consequência da hipercapnia progressiva, compatível com narcose por CO2. A base não sustenta definir o rebaixamento do nível de consciência como causa primária da hipoventilação alveolar.CCertaA alternativa C é a correta porque o dado novo entre uma gasometria e outra foi a oxigenoterapia, e o padrão resultante foi típico de piora da hipercapnia com melhora da oxigenação: a oxigenação arterial normalizou, mas a ventilação efetiva para eliminação de CO2 piorou, com elevação importante da PaCO2 e queda adicional do pH. Em prova, esse fenômeno é classicamente explicado pela supressão do estímulo ventilatório hipóxico após oferta de oxigênio. A base também ressalta que, fisiologicamente, há outros mecanismos associados, como alteração da relação ventilação-perfusão e efeito Haldane, mas isso não muda o gabarito oficial.DErradaEstá errada porque fadiga muscular pode participar da gravidade do quadro, mas não é a justificativa específica pedida para a piora observada no momento da segunda gasometria. O achado decisivo foi a associação temporal entre oxigenoterapia e aumento da PaCO2 com queda do pH, apesar da melhora da PaO2. Além disso, afirmar que já havia indicação de ventilação mecânica desde o início extrapola o que a questão cobra; a pergunta é sobre o mecanismo da piora gasométrica após o oxigênio.EErradaEstá errada porque não há base clínica ou gasométrica apresentada que sustente embolia pulmonar como explicação provável. O enunciado favorece exacerbação de DPOC, inclusive com expectoração purulenta, e o padrão da segunda gasometria é mais compatível com retenção de CO2 associada à oxigenoterapia em retentor crônico do que com TEP.Pegadinha da questãoA banca explora duas confusões reais: tomar a melhora da saturação como sinal de melhora global e atribuir a sonolência como causa da hipoventilação, quando no caso ela é mais compatível com efeito da hipercapnia que piorou após o oxigênio.Dica para questões semelhantesCompare sempre as gasometrias em sequência: melhora da PaO2 com piora da PaCO2 e do pH aponta para retenção de CO2 após oxigênio.Em DPOC hipercápnico, não conclua melhora apenas porque a saturação subiu; avalie junto ventilação e acidemia.Quando a prova cobrar mecanismo da piora após oxigenoterapia em DPOC, a formulação clássica esperada costuma ser supressão do estímulo hipóxico, mesmo que a fisiologia real seja multifatorial.

Paciente masculino, 61 anos, procurou o serviço de emergênci...

Gabarito comentado

Gabarito: C

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