Paciente com IAM (Infarto Agudo do Miocárdio) com supra do s...
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Q4109821
Medicina
Paciente com IAM (Infarto Agudo do Miocárdio) com supra do segmento ST em D2, D3 e avF é admitido
com hipotensão (PA = 80/40 mmHg), porém, sem dispneia, FC = 64 bpm. Feito ECG com derivações V3R e
V4R, que mostraram supra de ST. Qual é a terapêutica inicial?
Gabarito comentado
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Gabarito: B
Fundamento decisivo: Supra em D2, D3 e aVF com supra em V3R/V4R identifica infarto inferior com acometimento de ventrículo direito; na presença de hipotensão e sem sinais de congestão pulmonar, a correção inicial é expansão volêmica com cristaloide, o que torna a alternativa B a correta.
Tema central: Infarto de ventrículo direito
Análise das alternativas
A
Errada
Está errada porque coloca noradrenalina e morfina como componentes da terapêutica inicial sem priorizar a correção da pré-carga. Neste cenário, a hipotensão do infarto de VD é classicamente volume-responsiva, e a primeira intervenção hemodinâmica deve ser solução cristaloide. Vasopressor fica para persistência de instabilidade após reposição adequada.
B
Certa
A alternativa B é a única que trata corretamente o mecanismo da hipotensão deste caso. O supra em derivações inferiores mais V3R/V4R define IAM inferior com extensão para ventrículo direito. No infarto de VD, a queda da pressão ocorre por redução do enchimento do ventrículo esquerdo secundária à falência do VD, tornando o quadro dependente de pré-carga. Como o enunciado informa ausência de dispneia, não há sinal de congestão pulmonar que contraindique a expansão inicial com solução cristaloide. Além disso, a alternativa associa essa correção hemodinâmica ao tratamento do IAM com supra por trombolítico, AAS e enoxaparina, compatível com o eixo terapêutico proposto na questão.
C
Errada
Está errada porque balão intra-aórtico não é a medida inicial indicada para esse quadro. A alternativa omite o passo fisiopatologicamente central, que é a expansão volêmica. O enunciado não fornece base para suporte mecânico inicial nem para pular a reposição de volume em um infarto de VD sem congestão pulmonar.
D
Errada
Está errada porque dopamina e morfina são propostas antes da medida que corrige o mecanismo principal da hipotensão. No IAM de ventrículo direito, deve-se primeiro aumentar a pré-carga com cristaloide; droga vasoativa é adjuvante apenas se não houver resposta adequada. A alternativa falha exatamente por não contemplar a intervenção inicial específica do quadro.
E
Errada
Está errada porque propõe conduta expectante em uma síndrome coronariana com supra e instabilidade hemodinâmica. IAM com supra exige tratamento imediato, com reperfusão e suporte hemodinâmico adequado. Aguardar cateterismo eletivo sem instituir terapia inicial contraria o princípio tempo-dependente do manejo desse cenário.
Pegadinha da questão
A banca explora a confusão entre hipotensão no IAM e uso automático de vasopressor. Aqui, o dado decisivo é o supra em V3R/V4R com ausência de dispneia, que revela infarto de ventrículo direito pré-carga-dependente e torna a expansão volêmica a medida inicial correta.
Dica para questões semelhantes
- Em IAM inferior com hipotensão, procure derivações direitas: supra em V3R/V4R muda a interpretação para acometimento de ventrículo direito.
- Hipotensão com pulmões sem congestão nesse contexto favorece baixa pré-carga efetiva e indica cristaloide como primeira correção hemodinâmica.
- Antes de escolher aminas vasoativas, defina o mecanismo da hipotensão; no infarto de VD, o tratamento inicial é volume.
- Depois da estabilização hemodinâmica inicial, mantenha o raciocínio de IAM com supra: reperfusão e terapia antitrombótica/antiagregante continuam necessárias.
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