Paciente feminina, 50 anos, portadora de hipotireoidismo e hipertensão arterial sistêmica é levada pelo
esposo ao pronto-socorro por cefaleia súbita de início há 2 horas, definida pela paciente como a pior cefaleia
de sua vida. Ao exame clínico, apresentava-se acordada, respondendo objetivamente a comandos verbais,
sem déficits focais ao exame neurológico e com a presença de paralisia facial periférica esquerda e rigidez de
nuca. Sua pressão arterial era de 160x100mmHg, frequência cardíaca de 100bpm, exames cardiovascular,
pulmonar e abdominal sem alterações. Foi solicitada uma tomografia de encéfalo pelo emergencista, que não
apresentava achados patológicos. Sobre esse caso, é CORRETO afirmar:

Question

Paciente feminina, 50 anos, portadora de hipotireoidismo e hipertensão arterial sistêmica é levada pelo
esposo ao pronto-socorro por cefaleia súbita de início há 2 horas, definida pela paciente como a pior cefaleia
de sua vida. Ao exame clínico, apresentava-se acordada, respondendo objetivamente a comandos verbais,
sem déficits focais ao exame neurológico e com a presença de paralisia facial periférica esquerda e rigidez de
nuca. Sua pressão arterial era de 160x100mmHg, frequência cardíaca de 100bpm, exames cardiovascular,
pulmonar e abdominal sem alterações. Foi solicitada uma tomografia de encéfalo pelo emergencista, que não
apresentava achados patológicos. Sobre esse caso, é CORRETO afirmar: Alternativa A: A tomografia normal exclui o diagnóstico de hemorragia subaracnóidea e a paralisia de Bell é o principal
diagnóstico no caso citado. Ou Alternativa B: Trata-se de uma enxaqueca clássica com aura, devendo a paciente ser mantida em um ambiente calmo
sem estímulos visuais ou auditivos, devendo receber analgésicos derivados da ergotamina e liberada
com medicação para evitar a recorrência de crises, como a amitriptilina. Ou Alternativa C: Encefalopatia hipertensiva é o diagnóstico mais provável, devendo a paciente ser tratada com
analgésicos simples e vasodilatador endovenoso para reduzir sua pressão arterial. Ou Alternativa D: Deve-se indicar a coleta de líquor para confirmar a principal hipótese diagnóstica de hemorragia
meníngea. Ou Alternativa E: Trata-se de um caso de cefaleia tensional, devendo a paciente ser tratada com analgésicos simples e
poderá ser liberada para casa assim que houver melhora da dor.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [D] Deve-se indicar a coleta de líquor para confirmar a principal hipótese diagnóstica de hemorragia
meníngea. Gabarito: DFundamento decisivo: O caso reúne cefaleia súbita em trovoada, descrita como a pior da vida, com rigidez de nuca, quadro altamente sugestivo de hemorragia subaracnóidea/meníngea. Nessa suspeita clínica forte, a tomografia de crânio normal não afasta o diagnóstico na abordagem clássica, de modo que o passo seguinte é a punção lombar para análise do líquor.Tema central: Hemorragia subaracnóideaAnálise das alternativasAErradaEstá errada por dois motivos médicos independentes. Primeiro, tomografia normal não exclui de forma absoluta hemorragia subaracnóidea quando a suspeita clínica é forte. Segundo, paralisia de Bell não explica o conjunto do caso, porque não justifica cefaleia súbita em trovoada nem rigidez de nuca. Valorizar a paralisia facial periférica como diagnóstico principal ignora os sinais de alarme para hemorragia meníngea.BErradaEstá errada porque enxaqueca com aura não é a melhor explicação para uma cefaleia de início abrupto, máxima desde o início, associada a rigidez de nuca. Esses achados apontam para cefaleia secundária grave, não para síndrome primária de cefaleia. Além disso, propor alta, tratamento com ergotamina e profilaxia com amitriptilina é inadequado enquanto uma emergência neurológica como hemorragia subaracnóidea não foi excluída.CErradaEstá errada porque o fenótipo clínico não sustenta encefalopatia hipertensiva como hipótese principal. A paciente está acordada, responde a comandos, e não há descrição de disfunção cerebral difusa; além disso, a pressão de 160x100 mmHg, isoladamente, não caracteriza o padrão típico de encefalopatia hipertensiva. Atribuir a cefaleia à hipertensão moderada negligencia o quadro muito mais sugestivo de hemorragia subaracnóidea.DCertaA alternativa D está correta porque o quadro clínico é típico de cefaleia secundária grave por irritação meníngea: início súbito, intensidade máxima desde o começo e rigidez de nuca. Como a suspeita de hemorragia meníngea permanece alta apesar da tomografia sem achados, o próximo passo diagnóstico clássico é a coleta de líquor para pesquisa de sangue/xantocromia, confirmando ou afastando a hipótese principal.EErradaEstá errada porque cefaleia tensional não se apresenta como pior cefaleia da vida, de início súbito, com rigidez de nuca. Esses são sinais de alarme para causa secundária e excluem o enquadramento como cefaleia tensional como principal diagnóstico. Liberar a paciente após analgesia, sem investigação adicional, é tecnicamente inadequado nesse cenário.Pegadinha da questãoA banca explora a falsa segurança de uma tomografia inicial normal e o desvio de atenção pela paralisia facial periférica, tentando fazer o candidato abandonar a hipótese central de hemorragia subaracnóidea diante de uma cefaleia em trovoada com meningismo.Dica para questões semelhantesCefaleia súbita, máxima no início, descrita como a pior da vida, deve ser tratada como sinal de alarme para hemorragia subaracnóidea até prova em contrário.Rigidez de nuca pesa a favor de irritação meníngea e afasta cefaleias primárias como melhor explicação do quadro.Se a suspeita clínica de hemorragia subaracnóidea permanece alta, tomografia normal não encerra a investigação; a etapa seguinte clássica é a punção lombar.Não atribua cefaleia aguda grave a hipertensão moderada ou a um achado neurológico periférico se eles não explicam todo o quadro clínico.

Paciente feminina, 50 anos, portadora de hipotireoidismo e h...

Gabarito comentado

Gabarito: D

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