No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a auditoria médica desempenha um papel
fundamental no controle, na avaliação e na fiscalização dos recursos públicos aplicados na
saúde. Entre as principais atribuições do auditor está a identificação de cobranças
indevidas e a aplicação de glosas (rejeição total ou parcial de faturamento de
procedimentos). Considerando as normas do Componente Nacional do Sistema National de
Auditoria (SNA) e as inconformidades mais comuns em faturamentos hospitalares e
ambulatoriais, assinale a alternativa INCORRETA:

Question

No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a auditoria médica desempenha um papel
fundamental no controle, na avaliação e na fiscalização dos recursos públicos aplicados na
saúde. Entre as principais atribuições do auditor está a identificação de cobranças
indevidas e a aplicação de glosas (rejeição total ou parcial de faturamento de
procedimentos). Considerando as normas do Componente Nacional do Sistema National de
Auditoria (SNA) e as inconformidades mais comuns em faturamentos hospitalares e
ambulatoriais, assinale a alternativa INCORRETA: Alternativa A: A glosa técnico-administrativa ocorre quando há falta de sincronia entre o que foi efetivamente
realizado pela equipe assistencial e o que foi registrado no prontuário ou espelhado na folha de
cobrança. Ou Alternativa B: Considera-se cobrança indevida passível de glosa total o faturamento de diárias hospitalares
que excedam o período de permanência real do paciente, sem a devida justificativa médica e
autorização de prorrogação no prontuário. Ou Alternativa C: Havendo divergência de alta complexidade entre o procedimento faturado e o quadro clínico
descrito, o auditor do SUS pode aplicar a glosa preventiva e definitiva de forma imediata, sendo
vedado ao prestador de serviços o direito de recurso na esfera administrativa. Ou Alternativa D: A ausência de assinatura e carimbo (ou assinatura digital certificada) do profissional
responsável pelo procedimento na evolução clínica ou na ficha de atendimento é motivo legal para
aplicação de glosa técnica por falta de comprovação do ato. Ou Alternativa E: A duplicidade de faturamento, caracterizada pela cobrança repetida do mesmo procedimento
para o mesmo paciente no mesmo período de internação (sem justificativa clínica plausível), é
classificada como infração e gera glosa integral do item repetido.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [C] Havendo divergência de alta complexidade entre o procedimento faturado e o quadro clínico
descrito, o auditor do SUS pode aplicar a glosa preventiva e definitiva de forma imediata, sendo
vedado ao prestador de serviços o direito de recurso na esfera administrativa. Gabarito: CFundamento decisivo: Decreto nº 1.651/1995, art. 10: "Em caso de qualquer irregularidade, assegurado o direito de defesa, o órgão competente do SNA encaminhará, segundo a forma de transferência do recurso prevista no art. 6º, relatório ao respectivo Conselho de Saúde e ao DCAA, sem prejuízo de outras providências previstas nas normas do Estado ou Município." A alternativa C é incorreta porque afirma glosa preventiva e definitiva imediata, com vedação de recurso na esfera administrativa, em desacordo com a garantia de defesa prevista no SNA.Tema central: Direito de defesa no SNAAnálise das alternativasAErradaA alternativa não é a incorreta. Ela descreve hipótese compatível com a lógica de glosa por inconsistência entre o que foi realizado, o que consta no prontuário e o que foi cobrado. O critério jurídico decisivo é a falta de correspondência documental e assistencial, que autoriza glosa por ausência de sincronia/comprovação entre assistência prestada, registro e faturamento.BErradaA alternativa não é a incorreta. Faturar diárias além do período real de permanência, sem justificativa médica e sem suporte no prontuário, configura cobrança indevida do excedente. O critério jurídico que sustenta a validade da assertiva é a vedação de faturamento sem lastro na permanência efetiva e sem comprovação documental idônea.CCertaA alternativa C é a incorreta porque nega uma garantia expressa do procedimento de auditoria do SUS: o direito de defesa do auditado/prestador. Além da Portaria DENASUS nº 1/2003, a base também indica o Decreto nº 1.651/1995, art. 10: "Em caso de qualquer irregularidade, assegurado o direito de defesa, o órgão competente do SNA encaminhará, segundo a forma de transferência do recurso prevista no art. 6º, relatório ao respectivo Conselho de Saúde e ao DCAA, sem prejuízo de outras providências previstas nas normas do Estado ou Município." Portanto, ainda que exista divergência entre o procedimento faturado e o quadro clínico, isso pode motivar a glosa, mas não autoriza afirmar que ela seja definitiva de imediato nem que seja vedado recurso ou defesa administrativa ao prestador.DErradaA alternativa não é a incorreta. A ausência de assinatura e identificação formal do profissional responsável compromete a comprovação do ato assistencial. O erro seria admitir faturamento sem prova documental adequada; por isso, a glosa técnica por falta de comprovação do procedimento é juridicamente compatível com a base.EErradaA alternativa não é a incorreta. A duplicidade de faturamento do mesmo procedimento para o mesmo paciente no mesmo período, sem justificativa clínica, caracteriza cobrança indevida. O critério eliminatório é objetivo: cobrança repetida sem causa clínica/documental idônea autoriza glosa integral do item duplicado.Pegadinha da questãoA banca explorou a confusão entre existir irregularidade suficiente para glosa e, por isso, imaginar que o prestador perde o direito de defesa. No SNA, a gravidade da divergência, inclusive em procedimento de alta complexidade, não elimina a defesa administrativa.Dica para questões semelhantesSe a alternativa disser que no SUS a glosa é definitiva de imediato e sem defesa, desconfie: a base normativa do SNA assegura defesa administrativa ao auditado.Separe duas perguntas: há motivo material para glosa? e o procedimento respeita defesa e comunicação formal? A questão foi decidida pela segunda.Em auditoria do SUS, irregularidade de faturamento não autoriza suprimir contraditório administrativo mínimo; o prestador deve ser comunicado e pode se manifestar por escrito.

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No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a auditoria médic...

Gabarito comentado

Gabarito: C

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