Mulher, 38 anos, iniciou com febre recorrente,
apresentando um pico diário de 39 °C, geralmente
no início da noite, associada à artralgia de padrão
inflamatório em punhos, joelhos e tornozelos. Foi
diagnosticada com doença de Still e iniciou
tratamento com prednisona e metotrexato, porém
mantém refratariedade ao quadro. Considerando
esse caso clínico, qual seria a melhor opção
terapêutica?

Question

Mulher, 38 anos, iniciou com febre recorrente,
apresentando um pico diário de 39 °C, geralmente
no início da noite, associada à artralgia de padrão
inflamatório em punhos, joelhos e tornozelos. Foi
diagnosticada com doença de Still e iniciou
tratamento com prednisona e metotrexato, porém
mantém refratariedade ao quadro. Considerando
esse caso clínico, qual seria a melhor opção
terapêutica?  Alternativa A: Iniciar tocilizumabe. Ou Alternativa B: Iniciar azatipriona. Ou Alternativa C: Iniciar adalimumabe. Ou Alternativa D: Iniciar rituximabe.  Ou Alternativa E: Iniciar infliximabe.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [A] Iniciar tocilizumabe. Gabarito: AFundamento decisivo: Na doença de Still do adulto refratária a prednisona e metotrexato, com febre quotidiana alta e inflamação sistêmica ativa, a melhor opção entre as alternativas é um biológico dirigido às citocinas centrais da doença; aqui, tocilizumabe é o escolhido por bloquear IL-6.Tema central: Still do adulto refratáriaAnálise das alternativasACertaTocilizumabe está correto porque bloqueia IL-6, citocina central na fisiopatologia autoinflamatória da doença de Still do adulto. No caso, o dado decisivo não é apenas artralgia, mas a manutenção de febre alta diária associada à inflamação articular mesmo após prednisona e metotrexato, o que mostra atividade sistêmica persistente e falha do esquema convencional. Nessa situação, o alvo citocínico é mais coerente do que novo imunossupressor convencional ou biológico com mecanismo menos alinhado ao padrão da doença.BErradaAzatioprina é imunossupressor convencional, mas não é a terapia preferencial para doença de Still refratária com fenótipo sistêmico ativo. O problema clínico aqui é persistência de febre quotidiana alta e inflamação apesar de corticoide e DMARD convencional, o que pede terapia-alvo contra citocinas centrais da doença. Portanto, ela falha por menor adequação fisiopatológica e menor racional terapêutico nesse cenário.CErradaAdalimumabe é anti-TNF, e TNF não é o alvo preferencial na doença de Still quando predominam manifestações sistêmicas como febre diária alta. A base destaca que anti-TNF têm desempenho e racional menos consistentes que bloqueadores de IL-1/IL-6 nesse fenótipo. O erro é tratar a questão como se fosse outra artrite inflamatória em que anti-TNF seriam escolha automática.DErradaRituximabe depleta linfócitos B, mas esse mecanismo não corresponde ao eixo autoinflamatório dominante da doença de Still descrita no caso. Para refratariedade com manifestação sistêmica típica, não é opção padrão ou preferencial. Assim, a alternativa é excluída por desalinhamento entre mecanismo de ação e fisiopatologia central da doença.EErradaInfliximabe também é anti-TNF e cai pelo mesmo motivo do adalimumabe: não é a melhor estratégia quando o quadro é de doença de Still refratária com febre quotidiana persistente, em que IL-1 e IL-6 têm papel mais central. Trocar o anti-TNF não corrige o problema do alvo biológico inadequado para o fenótipo sistêmico apresentado.Pegadinha da questãoA banca explora a tendência de aplicar o raciocínio de artrite reumatoide e escolher anti-TNF para qualquer artrite inflamatória refratária, ignorando que a febre diária alta identifica um fenótipo sistêmico/autoinflamatório da doença de Still, no qual o uso de terapias dirigidas a IL-1/IL-6 é mais coerente do que anti-TNF.Dica para questões semelhantesEm doença de Still, febre quotidiana alta pesa como marcador de atividade sistêmica, não como detalhe acessório.Se houver falha de corticoide e metotrexato, pense em escalonamento para biológico com alvo citocínico ligado à fisiopatologia da doença.Entre anti-TNF e bloqueio de IL-1/IL-6, o fenótipo sistêmico favorece IL-1/IL-6.Não trate Still refratária como extensão automática do raciocínio usado para artrite reumatoide.

Mulher, 38 anos, iniciou com febre recorrente, apresentando...

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Gabarito: A

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