Situação hipotética: paciente adulto, capaz e
adequadamente informado recusou transfusão de sangue por
convicção religiosa, apesar do risco relevante decorrente da
recusa. Assertiva: não havendo perigo imediato de morte, o
médico deve respeitar a decisão livre do paciente, após
esclarecer riscos e alternativas disponíveis.
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A ausência de lesão aguda de órgão-alvo em
paciente com pressão arterial acentuadamente elevada
caracteriza emergência hipertensiva e exige redução imediata
da pressão por via intravenosa.
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Situação hipotética: paciente com insuficiência
cardíaca, fração de ejeção reduzida e ritmo sinusal permanece
sintomático apesar de receber doses máximas toleradas de
betabloqueador, antagonista do receptor mineralocorticoide e
inibidor do cotransportador de sódio-glicose 2. Assertiva: se
tolerada, a substituição de inibidor da enzima conversora de
angiotensina por sacubitril-valsartana requer intervalo de 36
horas para reduzir o risco de angioedema.
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Na miocardiopatia hipertrófica obstrutiva
sintomática, nitratos e diuréticos em altas doses são preferidos
por reduzirem a pré-carga e, consequentemente, diminuírem o
gradiente da via de saída do ventrículo esquerdo.
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Situação hipotética: idoso apresenta síncope aos
esforços, angina, dispneia, sopro sistólico e ecocardiograma
com estenose aórtica grave. Assertiva: a presença de sintomas
atribuíveis à valvulopatia constitui indicação de avaliação para
intervenção valvar, mesmo que a fração de ejeção esteja
preservada.
Na fibrilação atrial com pré-excitação ventricular e
resposta ventricular rápida, o bloqueio isolado do nó
atrioventricular com verapamil é medida segura, pois impede a
condução pela via acessória.
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Situação hipotética: paciente com dor torácica há
duas horas apresenta supradesnivelamento persistente do
segmento ST em derivações contíguas, e a intervenção
coronária percutânea primária pode ser realizada em tempo
oportuno. Assertiva: nessa situação, a estratégia invasiva
primária é preferível à fibrinólise.
A ruptura da placa aterosclerótica decorre
principalmente de capa fibrosa espessa, pequeno núcleo
lipídico e baixa atividade inflamatória de macrófagos.
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Situação hipotética: gestante hemodinamicamente
estável apresenta forte suspeita de trombose venosa profunda
proximal em membro inferior. Assertiva: a ultrassonografia
venosa compressiva é exame inicial apropriado e, confirmada a
trombose, a heparina de baixo peso molecular pode ser
utilizada durante a gestação.
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Na suspeita de síndrome aórtica aguda em paciente
hemodinamicamente estável, a obtenção inicial de pressão
arterial em ambos os braços afasta o diagnóstico quando não
demonstra diferença significativa entre os membros.
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O treinamento físico intenso pode produzir
bradicardia sinusal e aumento fisiológico das cavidades
cardíacas; a regressão dessas alterações com o destreinamento
favorece o diagnóstico de coração de atleta em vez de
cardiomiopatia.
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Situação hipotética: gestante com hipertensão
crônica utilizava enalapril antes da concepção. Assertiva: a
manutenção do fármaco durante a gestação é recomendada
quando a pressão está controlada, porque seu risco fetal se
restringe ao primeiro trimestre.
Situação hipotética: adulto apresenta sintomas
episódicos compatíveis com asma, mas espirometria basal
normal. Assertiva: a normalidade do exame fora da crise não
exclui asma, podendo ser necessária a demonstração de
variabilidade do fluxo expiratório ou de hiperresponsividade
brônquica.
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Na doença pulmonar obstrutiva crônica estável, a
presença isolada de eosinofilia periférica torna obrigatório o
uso de corticosteroide inalatório em monoterapia,
independentemente do histórico de exacerbações.
Situação hipotética: paciente com suspeita de
embolia pulmonar apresenta hipotensão persistente, mas não
tem contraindicação absoluta à trombólise. Assertiva: se a
instabilidade for atribuída à embolia pulmonar de alto risco, a
reperfusão sistêmica deve ser considerada prontamente, sem se
aguardar resultado do dímero D.
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Em pneumonia adquirida na comunidade, a
radiografia de tórax sem infiltrado nas primeiras horas exclui
definitivamente a infecção pulmonar, inclusive em pacientes
desidratados ou imunossuprimidos.
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Um nódulo pulmonar sólido com calcificação
central, estabilidade radiológica documentada por longo
período e ausência de crescimento possui características que,
por si, aumentam fortemente a probabilidade de câncer
pulmonar agressivo.
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Situação hipotética: paciente com úlcera duodenal e
infecção por Helicobacter pylori recebeu esquema de
erradicação e apresentou resolução dos sintomas. Assertiva: a
melhora clínica não comprova erradicação; a confirmação deve
ser feita por teste apropriado, respeitando-se o intervalo
necessário após antibióticos e a suspensão temporária do
inibidor da bomba de prótons.
Na doença do refluxo gastroesofágico, disfagia
progressiva e perda ponderal autorizam tratamento empírico
prolongado com inibidor da bomba de prótons sem
investigação endoscópica, desde que haja pirose típica.
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