A produção de fatores de virulência por Trypanosoma cruzi durante a fase aguda inibe fortemente a resposta do sistema imunológico do hospedeiro, induzindo anergia e exclusão clonal de linfócitos T, além de uma forte estimulação policlonal de linfócitos B que secretam anticorpos com baixa afinidade para antígenos de Trypanosoma cruzi.

Na fase crônica, os mecanismos por trás da transição da fase assintomática para a fase sintomática ainda não foram totalmente elucidados. No entanto, acredita-se que haja muitos fatores envolvidos, como diferenças entre cepas de Trypanosoma cruzi, carga parasitária, tempo de infecção, antecedentes genéticos e resposta imune do hospedeiro.

A fase aguda possui um período de incubação de 4 a 14 dias, a partir da inoculação do parasita, e uma duração de 2 a 4 meses. Por ser um período de clínica extremamente indefinida, pode ser caracterizada pela ausência de sintomas em 95% dos casos, ou ainda por sintomas que possam ser semelhantes a uma síndrome gripal leve.

Não há contraindicação à doação de sangue nos pacientes com a presença dos anticorpos anti-Trypanossoma, mas é necessário que os pacientes soropositivos sejam encaminhados para a avaliação médica, para que sejam realizados testes complementares com o intuito de confirmar o diagnóstico da doença de Chagas.

As manifestações sistêmicas que podem ocorrer incluem: febre, astenia, adinamia, mialgia, artralgia, dor de cabeça, miocardite e hepatoesplenomegalia. A miocardite pode ocorrer com ou sem manifestações de comprometimento cardíaco, como taquicardia, ritmo galopar, prolongamento do intervalo PR e/ou QT, diminuição da tensão QRS, contrações ventriculares prematuras, bloqueio de ramo direito, alterações da onda T, pericardite, tamponamento cardíaco e insuficiência cardíaca.

Ingestão de alimentos contaminados com parasitos provenientes de triatomíneos infectados.

Via materno-fetal.

Acidentes laboratoriais, pelo contato da pele ferida ou de mucosas com material contaminado.

Transmissão sexual.

Aleitamento materno.

Infecção Relacionada à Assistência à Saúde (IRAS): é a infecção adquirida após o paciente ser submetido a um procedimento de assistência à saúde ou a uma internação, que possa ser relacionada à manifestação clínica de infecção que se apresentar a partir do terceiro dia de internação (D3), sendo o D1 o dia da internação.

Qualidade nos serviços de saúde: conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos que determinam o comprometimento com a gestão da saúde e da segurança, substituindo a culpa e a punição pela oportunidade de aprender com as falhas e melhorar a atenção à saúde.

Cultura de segurança: conjunto de elementos que incluem alto grau de competência profissional, a eficiência na utilização dos recursos, um mínimo de riscos e alto grau de satisfação dos pacientes e um efeito favorável na saúde.

Programa de Controle de IRAS (PCIRAS): é uma abordagem multifacetada, que inclui políticas, diretrizes, vigilância da prevalência-padrões de resistência e do consumo de antimicrobianos, além de educação e auditoria de seu uso. Engloba desde o diagnóstico, a seleção, a prescrição e a dispensação adequadas, as boas práticas de diluição, conservação e administração, além da auditoria e do monitoramento das prescrições, da educação de profissionais e pacientes, do monitoramento do programa até a adoção de medidas intervencionistas.

Programa de gerenciamento de uso de antimicrobianos: redução máxima possível da incidência e da gravidade das IRAS.

A Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS) não faz mais parte dos critérios para definição da presença de sepse, mas continua tendo valor como instrumento de triagem para a identificação de pacientes com infecção e, potencialmente, sob risco de apresentar sepse ou choque séptico.

A presença de disfunção orgânica na ausência dos critérios de SRIS pode representar diagnóstico de sepse.

Choque séptico é definido pela presença de lactato elevado não responsivo à utilização de fluídos, independentemente dos valores iniciais de lactato e da pressão arterial sistêmica.

O protocolo de sepse deve ser aberto para pacientes com suspeita de sepse e choque séptico.

Em pacientes com qualquer das disfunções clínicas utilizadas na triagem (hipotensão, rebaixamento de consciência, dispneia ou dessaturação e, eventualmente, oligúria), deve-se dar seguimento imediato ao protocolo, com as medidas do pacote de 1 hora, e proceder à reavaliação do paciente ao longo das 6 primeiras horas.

Pré-Exposição (PrEP): via Intradérmica (ID), esquema vacinal: 4 (quatro) doses, nos dias 0, 3, 7 e 14.

Pós-Exposição (PEP): via Intradérmica (ID), esquema vacinal: 2 (duas) doses, nos dias 0 e 7.

Se na aplicação pela via ID, eventualmente, a vacina for aplicada erroneamente por via subcutânea ou intramuscular, deve-se repetir o procedimento e garantir que a aplicação seja feita por via intradérmica.

Reexposição em pacientes que fizeram Pré-Exposição (PrEP): o SAR e a IGHAR não estão indicados. Até 90 dias, se o esquema anterior de PEP foi completo, não indicar profilaxia. Se foi incompleto, administrar as doses faltantes.

Reexposição em pacientes que já fizeram Pós-Exposição (PEP): o SAR e a IGHAR não estão indicados. Independentemente do intervalo de tempo, se o paciente recebeu esquema de PrEP completo, indica-se a profilaxia nos dias 0 e 3. Se foi aplicada apenas 1 dose de PrEP, essa deve ser desconsiderada e o esquema de profilaxia, indicado para o caso, deve ser iniciado.

O contato indireto, como a manipulação de utensílios potencialmente contaminados, a lambedura da pele íntegra e acidentes com agulhas durante aplicação de vacina animal são considerados acidentes de risco e não exigem esquema profilático.

O vírus da raiva é neurotrópico e sua ação no Sistema Nervoso Central (SNC) causa quadro clínico característico de encefalomielite aguda, decorrente da sua replicação viral nos neurônios.

A transmissão ocorre quando o vírus contido na saliva e secreções do animal infectado penetram no tecido, principalmente através de mordedura e, mais raramente, pela arranhadura e lambedura de mucosas e/ou pele lesionada.

Existem outras vias de transmissão (respiratória, sexual, vertical) também relatadas, mas têm probabilidades muito remotas de ocorrência em seres humanos. Existe relato de transmissão por via digestiva somente em animais.

Animais silvestres, como morcego de qualquer espécie, micos (sagui ou soim, como é mais conhecido em algumas regiões), macaco, raposa, guaxinim, quati, gambá, roedores silvestres, etc. devem ser classificados como animais de risco, mesmo que domiciliados e/ou domesticados, haja vista que, nesses animais, a raiva não é bem conhecida.

A Ultrassonografia de Tórax (UST) apresenta menor sensibilidade e menor acurácia do que a radiografia de tórax na identificação de alterações parenquimatosas.

A TC de tórax é o método mais sensível na identificação de acometimento infeccioso do parênquima pulmonar, em que pese a seu alto custo e alta exposição à radiação.

A ultrassonografia à beira do leito, realizada por clínicos no serviço de emergência médica, apresenta uma sensibilidade de 70% contra 80% da radiografia de tórax e um valor preditivo negativo de 67% contra 25% da radiografia para PAC.

A utilização de TC, empregada em pacientes com suspeita de PAC na unidade de emergência em um estudo, proporcionou 50% de diagnósticos ou achados alternativos, como tromboembolismo pulmonar e neoplasias.

A TC de tórax deve ser utilizada em detrimento da radiografia de tórax para avaliar a extensão das lesões, detectar complicações e auxiliar no diagnóstico diferencial.

Níveis elevados nas infecções bacterianas e baixo nas infecções virais.

Os níveis se elevam rapidamente nas infecções bacterianas.

A resposta não depende do organismo.

Os níveis podem estar alterados no início da doença, antes das anormalidades clínicas e radiológicas.

O uso prévio de antibióticos pode reduzir níveis rapidamente e dar resultados falso-negativos.

Sífilis: na primeira consulta do pré-natal (idealmente, no primeiro trimestre da gestação), no início do terceiro trimestre (28ª semana) e no momento do parto ou aborto, independentemente de exames anteriores.

Citomegalovírus: na primeira consulta do pré-natal (idealmente, no primeiro trimestre da gestação), no início do terceiro trimestre (28ª semana) e no momento do parto ou aborto, independentemente de exames anteriores.

Hepatite B: na primeira consulta do pré-natal (idealmente, no primeiro trimestre). Se o resultado for não reagente e se não houver história de vacinação prévia, recomenda-se a vacinação. Caso a gestante se apresente no momento do parto sem ter realizado todas as doses da vacina, deve-se proceder à testagem da usuária para hepatite B na maternidade.

HIV: na primeira consulta do pré-natal (idealmente, no primeiro trimestre da gestação), no início do terceiro trimestre e no momento do parto, independentemente de exames anteriores.

Hepatite C: na primeira consulta do pré-natal (idealmente, no primeiro trimestre da gestação).

No caso de gestantes com imunossupressão mais grave (contagem de células T-CD4+ menor ou igual a 350 células/mm3), sinais e sintomas de AIDS e/ou presença de IO, a abordagem será direcionada para o manejo dessas condições, mediante o auxílio do infectologista ou clínico com experiência no tratamento de PVHIV.

As gestantes diagnosticadas com HIV, a partir de qualquer metodologia de testagem, devem ter seu cuidado compartilhado com o pré-natal de alto risco ou com o Serviço de Atenção Especializada (SAE).

Durante o seguimento da gestante vivendo com HIV, devem ser realizados pelo menos três exames de CV-HIV durante a gestação.

O nível de LT-CD4+ é um dos fatores mais importantes associados ao risco de transmissão vertical do HIV e auxilia no seguimento e na definição da via de parto.

A contagem de LT-CD4+ deverá ser realizada na primeira consulta de pré-natal e pelo menos a cada três meses durante a gestação para gestantes em início de tratamento.

Hepatite C: no Brasil, a transfusão de sangue e hemoderivados de doadores não testados para HCV foi considerada uma forma importante de transmissão durante muitos anos.

Hepatite A: é transmitido por meio de contato com fluidos corpóreos infectados. O sangue é o veículo de transmissão mais importante, mas outros fluidos também podem transmitir.

Hepatite B: é uma doença comumente transmitida por meio de contato oral-fecal, pela ingestão de água e/ou alimentos contaminados.

Hepatite C: a transmissão sexual do HCV é mais frequente que a transmissão da infecção pelo HBV, ocorrendo em pessoas com múltiplas parcerias sexuais e que têm relações sem uso de preservativo.

Hepatite B: a transmissão sexual do vírus HBV é reportada desde a década de 70. Surtos dessa doença são relatados entre homens que fazem sexo com homens – HSH, homossexuais ou bissexuais.

Presença de transtornos mentais, como ansiedade e depressão.

Abuso de álcool e outras drogas.

Complexidade do esquema terapêutico (diferentes drogas, quantidade de doses).

Acolhimento e escuta ativa do paciente pela equipe multidisciplinar.

Medo de sofrer com a discriminação.

TDF/3TC + DTG.

TDF/3TC + EFV.

TDF/3TC + RAL.

ABC/3TC + ATV/r.

AZT/3TC + EFV.

AZT/3TC: recomenda-se evitar o uso desse medicamento em casos de anemia (Hb abaixo de 10g/dL).

DTG: tem as vantagens de alta potência, alta barreira genética, administração em dose única diária e poucos eventos adversos, garantindo esquemas antirretrovirais mais duradouros e seguros.

RAL: deve ser administrado duas vezes ao dia, o que representa uma potencial desvantagem em relação a esquemas de tomada única diária. Entretanto, o raltegravir apresenta excelente tolerabilidade, alta potência, poucas interações medicamentosas, eventos adversos pouco frequentes e segurança para o uso em coinfecções como hepatites e tuberculose.

EFV: pertence à classe de ARV dos inibidores de protease. Apresenta posologia confortável (um comprimido ao dia), facilitando a adesão ao tratamento.

ABC/3TC: O ABC deve ser usado com precaução em pessoas com RCV alto (escore de Framingham >20%).

Pessoas que tenham se infectado com um parceiro em uso atual ou prévio de TARV, uma vez que a possibilidade de detecção de mutações de resistência transmitida é mais provável nessa situação.

Gestantes infectadas pelo HIV, de forma a orientar o esquema terapêutico inicial se houver necessidade de mudança deste e obter dados epidemiológicos a respeito de resistência transmitida.

Indivíduos coinfectados TB-HIV, de forma a orientar o esquema terapêutico inicial se houver necessidade de mudança deste (avaliação de resistência primária transmitida aos ARV do esquema inicial.

Crianças infectadas pelo HIV.

Pacientes privados de liberdade com tuberculose.