Mulher de 49 anos de idade apresenta constipação há quatro anos, com uma a duas evacuações semanais, esforço prolongado, sensação de obstrução anorretal, evacuação incompleta e necessidade frequente de digitação perineal. Não refere sangramento, emagrecimento ou dor abdominal recorrente. Já utilizou fibras, polietilenoglicol e bisacodil, com melhora da consistência fecal, porém sem facilitar a eliminação. Hemograma, glicemia, cálcio, eletrólitos e TSH estão normais. Colonoscopia realizada há seis meses não mostrou alterações. Durante o toque retal com esforço evacuatório simulado, observa-se elevação paradoxal do tônus anal e descida perineal reduzida. A manometria anorretal de alta resolução demonstra pressão propulsiva retal adequada, aumento paradoxal da pressão anal durante o esforço e reflexo inibitório retoanal preservado. A paciente não consegue eliminar o balão preenchido com 50 mL de água dentro de dois minutos.

Com base nos sintomas e na concordância entre os testes fisiológicos anorretais, identifique o diagnóstico e a abordagem terapêutica inicial mais apropriados.

Mulher de 51 anos de idade apresenta constipação há quatro anos, caracterizada por esforço evacuatório excessivo, sensação de evacuação incompleta e necessidade frequente de manobras digitais para retirada das fezes. Não apresenta sangramento, anemia, perda ponderal ou antecedentes familiares de câncer colorretal. Não houve resposta satisfatória ao aumento da ingestão de fibras, hidratação adequada e uso regular de polietilenoglicol. A colonoscopia é normal. O teste de expulsão do balão mostra incapacidade de expulsá-lo no período previsto, e a manometria anorretal demonstra contração paradoxal do esfíncter anal durante a tentativa de evacuação.

Qual é o tratamento de primeira linha para a condição identificada?

Homem de 67 anos de idade apresenta astenia, alteração recente do hábito intestinal e anemia ferropriva. A colonoscopia evidencia lesão vegetante e estenosante no cólon ascendente. O aparelho ultrapassa a lesão, e a avaliação do restante do cólon não identifica tumores sincrônicos. As biópsias confirmam adenocarcinoma invasivo. O paciente encontra-se estável, sem sinais de obstrução completa, perfuração ou peritonite, e está sendo preparado para tratamento cirúrgico eletivo.

Qual conjunto de exames deve integrar o estadiamento pré-operatório habitual?

Mulher de 58 anos de idade apresenta adenocarcinoma de sigmoide sem metástases identificáveis. Após estadiamento e avaliação clínica, é programada sigmoidectomia laparoscópica eletiva com anastomose colorretal primária. Não apresenta obstrução intestinal, insuficiência renal, alergia aos medicamentos propostos ou outra contraindicação ao preparo intestinal. A profilaxia antimicrobiana intravenosa durante a indução anestésica será realizada conforme o protocolo institucional.

Qual estratégia adicional de preparo pré-operatório apresenta melhor fundamentação para reduzir a incidência de infecção do sítio cirúrgico?

Mulher de 59 anos de idade apresenta hematoquezia, tenesmo e redução do calibre das fezes há quatro meses. A colonoscopia identifica lesão ulceroinfiltrativa cuja margem inferior está localizada a 7 cm da borda anal. A biópsia confirma adenocarcinoma moderadamente diferenciado. A ressonância magnética da pelve demonstra tumor de reto médio com extensão de 8 mm além da muscular própria, linfonodos mesorretais suspeitos e fáscia mesorretal ameaçada. O estadiamento sistêmico não identifica metástases. A pesquisa de proteínas do sistema de reparo de DNA demonstra expressão preservada. A paciente possui bom estado funcional e não apresenta contraindicações à quimioterapia ou à radioterapia.

Qual é a estratégia terapêutica mais apropriada?

Homem de 38 anos de idade, com doença de Crohn há 12 anos, apresenta episódios recorrentes de dor abdominal em cólica, distensão e vômitos pós-prandiais. Há cinco anos foi submetido à ressecção ileocecal de 45 cm por doença estenosante. A enterografia por ressonância evidencia três estenoses fibróticas jejunais, medindo 4, 6 e 8 cm, com dilatação intestinal a montante. Não há sinais de abscesso, fístula, massa inflamatória, perfuração ou suspeita de neoplasia. O tratamento clínico foi otimizado, mas os sintomas obstrutivos persistem. O estado nutricional é adequado, e a exploração endoscópica das estenoses não é tecnicamente possível.

Qual estratégia cirúrgica melhor atende aos objetivos terapêuticos desse paciente?

Mulher de 64 anos de idade apresenta dor contínua em fossa ilíaca esquerda há cinco dias, associada a febre, náuseas e redução do apetite. Ao exame, encontra-se hemodinamicamente estável, com dor localizada e defesa voluntária em quadrante inferior esquerdo, sem rigidez abdominal ou sinais de peritonite difusa. A tomografia de abdome e pelve com contraste demonstra espessamento do cólon sigmoide, divertículos, densificação da gordura pericólica e abscesso perissigmoide com 4,5 cm de diâmetro. Não há pneumoperitônio ou líquido livre difuso. A equipe de radiologia intervencionista identifica janela segura para abordagem percutânea.

Assinale a estratégia terapêutica inicial mais apropriada.

Paciente de 29 anos de idade, com diagnóstico prévio de doença de Crohn ileocolônica em uso de azatioprina, apresenta há 3 semanas dor perianal pulsátil, febre baixa intermitente e saída de secreção purulenta por orifício externo localizado a 3 cm da margem anal, na posição lateral direita. Ao exame, identifica-se trajeto fistuloso complexo, com suspeita de envolvimento transesfincteriano alto ao toque retal, sem plenitude sugestiva de coleção não drenada no momento.

Diante de fístula perianal complexa em paciente com doença de Crohn, qual a conduta mais adequada para o manejo cirúrgico inicial, considerando os princípios de preservação esfincteriana e controle da doença de base?

Paciente de 26 anos de idade, com retocolite ulcerativa extensa diagnosticada há quatro anos, é internada por piora do quadro há cinco dias. Apresenta mais de oito evacuações sanguinolentas por dia, temperatura de 38,9 °C e frequência cardíaca de 118 bpm. Ao exame, encontra-se hemodinamicamente estável, com abdome discretamente distendido, mas sem sinais de irritação peritoneal.

A radiografia de abdome não evidencia dilatação colônica significativa nem pneumoperitônio. Os exames laboratoriais mostram proteína C-reativa de 68 mg/L e albumina sérica reduzida. A investigação para Clostridioides difficile é negativa, e não foram identificadas evidências de outra infecção ativa. Apesar de corticoterapia intravenosa em dose adequada durante 72 horas, a paciente mantém mais de oito evacuações sanguinolentas por dia, sem melhora clínica ou laboratorial significativa.

Diante de um quadro de colite aguda grave por retocolite ulcerativa, refratária à corticoterapia intravenosa após 72 horas e sem sinais de perfuração, megacólon tóxico, hemorragia incontrolável ou outra indicação de cirurgia imediata, qual é a conduta mais adequada?

Homem de 47 anos de idade procura atendimento por episódios recorrentes de sangramento vermelho vivo durante as evacuações e exteriorização de tecido anal, que reduz espontaneamente após o término do esforço evacuatório. Nega dor anal, perda ponderal ou alteração recente do hábito intestinal. A colonoscopia realizada há três meses não evidenciou neoplasias, pólipos ou doença inflamatória. À anuscopia, observam-se mamilos hemorroidários internos aumentados, sem trombose, ulceração ou componente externo significativo. O paciente utilizou suplementação de fibras, aumentou a ingestão de líquidos e corrigiu o esforço evacuatório durante três meses, mas mantém sangramento frequente.

Considerando a classificação e a persistência dos sintomas, assinale a conduta mais apropriada.

Paciente de 42 anos de idade é encaminhado para avaliação após diagnóstico de adenocarcinoma de cólon direito. História familiar revela que seu pai foi diagnosticado com câncer colorretal aos 45 anos e uma tia paterna com câncer de endométrio aos 48 anos. O exame anatomopatológico da peça cirúrgica evidencia tumor com infiltrado linfocitário intratumoral proeminente, e o teste de imuno-histoquímica para proteínas de reparo de DNA (MMR) mostra perda de expressão de MLH1 e PMS2.

Diante do perfil clínico-familiar e do resultado de imuno-histoquímica descritos, qual é a conduta mais apropriada para investigação e manejo desse caso?

Paciente de 71 anos de idade, no 5º dia de pós-operatório de retossigmoidectomia com anastomose colorretal baixa por adenocarcinoma de reto, sem ileostomia de proteção, evolui com taquicardia (110 bpm), febre de 38,5 °C, dor abdominal difusa progressiva e redução do débito urinário. Exames laboratoriais evidenciam leucocitose com desvio à esquerda e proteína C-reativa em ascensão progressiva desde o 3º dia. Tomografia computadorizada de abdome com contraste evidencia coleção com bolhas de ar adjacente à anastomose e extravasamento de contraste retal para a cavidade pélvica.

Diante do quadro clínico e tomográfico compatível com deiscência de anastomose colorretal no pós-operatório, associado a sinais de sepse abdominal, qual é a conduta mais adequada?

Mulher de 58 anos de idade foi submetida a colectomia direita laparoscópica eletiva, com anastomose ileocólica, sem intercorrências. Encontra-se hemodinamicamente estável na recuperação anestésica, sem náuseas persistentes, sangramento ou suspeita de complicação intra-abdominal. A equipe discute as prescrições para as primeiras 24 horas.

Qual conduta pós-operatória está mais alinhada a um protocolo contemporâneo de recuperação aprimorada?

Homem de 72 anos de idade, com obesidade e antecedente de trombose venosa profunda há cinco anos, foi submetido a proctectomia com excisão total do mesorreto por adenocarcinoma retal. Evolui sem sangramento, com hemoglobina estável e função renal preservada. Apresenta boa recuperação funcional e a alta hospitalar está prevista para o quarto dia pós-operatório.

Considerando o risco tromboembólico individual, a cirurgia oncológica realizada e as recomendações contemporâneas para prevenção de tromboembolismo venoso após cirurgia colorretal, qual estratégia é mais apropriada?

Mulher de 67 anos de idade apresenta distensão abdominal progressiva, parada da eliminação de fezes e flatos e vômitos. A tomografia demonstra neoplasia estenosante do sigmoide, com dilatação colônica a montante, sem perfuração, carcinomatose ou metástases. Encontra-se hemodinamicamente estável e sem sinais de peritonite. O hospital dispõe de endoscopista experiente em colocação de próteses colônicas e de equipe especializada em cirurgia colorretal.

Considerando o caráter potencialmente curável da doença, a necessidade de controlar a obstrução e os princípios de segurança perioperatória e tratamento oncológico, qual estratégia é mais apropriada?

Mulher de 76 anos de idade encontra-se no quarto dia após artroplastia de quadril. Evolui com distensão abdominal progressiva, náuseas e redução da eliminação de flatos. A tomografia mostra dilatação difusa do cólon, com ceco medindo 12 cm, sem ponto de obstrução mecânica, pneumoperitônio, isquemia ou perfuração. Nas últimas 48 horas foram corrigidos potássio e magnésio, suspensos opioides e fármacos anticolinérgicos, instituídas mobilização e descompressão, sem melhora. Está estável, sem peritonite, bradicardia, broncoespasmo, infarto recente ou insuficiência renal grave.

Qual é a próxima intervenção mais apropriada?

Homem de 61 anos de idade realizou colonoscopia por anemia ferropriva. Foi removido em bloco um pólipo séssil de 28 mm localizado no cólon descendente. O exame anatomopatológico demonstrou adenocarcinoma pT1 pouco diferenciado, com invasão submucosa de 1.800 µm, invasão linfovascular, brotamento tumoral de alto grau e margem profunda livre de neoplasia, medindo 0,5 mm. A tomografia de tórax, abdome e pelve não evidenciou doença metastática.

Considerando o risco de doença residual e, principalmente, de comprometimento linfonodal associado aos achados histopatológicos, qual é a conduta mais apropriada?

Homem de 74 anos de idade, institucionalizado, com constipação crônica, apresenta distensão abdominal, dor em cólica e parada da eliminação de fezes e flatos há 24 horas. A tomografia demonstra vólvulo de sigmoide, sem pneumoperitônio, pneumatoses ou líquido livre. Encontra-se hemodinamicamente estável e sem sinais de peritonite. A retossigmoidoscopia confirma mucosa viável e permite destorção e descompressão completas. Após o procedimento, permanece estável e o preparo pré-operatório pode ser realizado.

Qual estratégia oferece o tratamento definitivo mais apropriado e reduz o elevado risco de recorrência?

Mulher de 66 anos de idade apresenta perda involuntária de fezes líquidas e urgência duas a três vezes por semana há seis meses, principalmente após refeições. Nega sangramento, emagrecimento ou alteração recente do hábito intestinal. A colonoscopia de rastreamento realizada há um ano foi normal. O exame proctológico não demonstra massa, prolapso retal ou impactação fecal, e o tônus anal está discretamente reduzido. Ainda não realizou tratamento dirigido.

Qual deve ser a primeira etapa terapêutica?

Homem de 27 anos de idade, fumante, com doença de Crohn de fenótipo penetrante e antecedente de doença perianal, foi submetido à segunda ressecção ileocólica por fístula enteroentérica. Evolui sem abscesso, deiscência ou outra complicação infecciosa. A ressecção macroscópica foi completa e ele está assintomático duas semanas após a operação. A equipe discute prevenção e monitoramento da recorrência. Qual estratégia é mais apropriada diante do risco apresentado?